外科病案讨论课件

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1、病案讨论一附院外科教研室诊疗一般关系:诊断→治疗对疾病的诊断需要什么呢？1、病史现病史和既往史2、临床表现诊断3、辅助检查症状体征实验室检查影像学检查等病案：患者，男，23岁。外伤致胸痛、呼吸困难2小时入院。患者原因今日下午2时，骑电动自行车与迎面而来的小货车相撞，当时患者被撞倒后意识清楚，遂急送至我院。现在要注意哪些情况呢？一、紧急评估：判断患者有无危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚第二步立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏重要大

2、出血●清除气道血块和异物●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰●气管切开或者气管插管心肺复苏（CPR）立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎)第三步次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况●简要、迅速系统的病史了解和体格检查●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上D抗休克(见休克抢救流程图)E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊

3、乱第五步主要的一般性处理●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分●如为感染性疾病，治疗严重感染●处理广泛的软组织损伤●治疗其他的特殊急诊问题第六步：●寻求完整、全面的资料（包括病史）●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况●尽可能满足

4、患者的愿望和要求请记住：现场初步判定伤情程度的四个指标：意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。（在一群人要抢救时多注意不吭声的病人，这类病人往往更严重）脉搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；血压<80mmHg；最简单测试收缩压的方法：能触及颈A者能触及股A者能触及桡A者血压为60mmHg血压为70mmHg血压为80mmHg属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；患者初步查体：T38.6℃、P126次/分、R28次/分、BP88/40mmHgSP

5、O286%患者现神志清楚，表情痛苦，左侧额头头部和左侧胸壁前区有瘀斑、左侧手臂和膝关节处有擦伤痕迹。请问：现在要做什么？查体时候要注意那些体格检查？做哪些辅助检查？考虑为---------休克要怎么做呢？卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道（双通路输液）、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）快速的查体1、问问题：检查意识状态（嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷）2、神经系统检查：瞳孔对光反射

6、等3、肺部的查体：视触叩听（此时注意叩诊和听诊）4、心脏的查体：视触叩听（注意心包填塞征）5、腹部的查体：视触叩听（压痛、反跳痛等）查体如下患者现神志清楚、烦躁不安、面色苍白、吸氧后SPO2为90%、瞳孔对光反射灵敏、左侧额部和左侧胸壁前区有瘀斑、气管右偏、左侧胸壁饱满、左侧肋间隙增宽、左侧胸壁有压痛，左肺语颤减弱、左肺叩诊呈实音、左肺呼吸音弱。颈静脉怒张、心率快，脉搏细速、心音遥远。腹部平软、无压痛及反跳痛。左侧手臂和膝关节处有擦裂伤。现在怎么办？？？有进行性血压下降、面色苍白、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到

7、心包填塞的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间。SPO2为90%先行胸腔闭式引流术。患者可能有血胸的存在，检查时注意不要搬动动作太大。辅助检查实验室检查：急抽血查血分析、血电解质、动脉血气分析、凝血四项、抽血交叉等（这些在做静脉留置时候做完）影像学检查：X线片、CT、B超等我院胸部X线片提示：左侧多发性肋骨骨折（3—5肋）左侧胸腔大量胸腔积液征和心包积液征、纵膈向右侧移位。头颅CT示：左侧额部头皮血肿胸部CT示：左侧胸腔大量积液、心包积液、左肺挫裂伤腹部CT示：未见异常手术治疗检查结束后，左侧胸腔闭式

8、引流出1100ML血性液体并且随时间的推移有增加的迹象。休克症状改善不明显。该患者在术中发现出血点、术后恢复良好。我们从这病案上能学到什么呢？伤情判定伤情可能复杂，症状体征常被掩