科技创新小发明作品申报书

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1、项目编号：1C005注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第29届泸州市青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：便捷式六面套筒扳手四川省二等奖申报者：所在学校（全称）：四川省泸县第六中学辅导教师：辅导机构（全称）:四川省泸县第六中学（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）—1—□数学（MA）□计算机科学（CS）√物理学（PH）□地球与空间科学（ES）□工程学（EN）□动

2、物学（ZO）□植物学（BO）□微生物学（MI）□医学与健康学（ME）□化学（CH）□生物化学（BI）□环境科学（EV）√社会科学（SO）—1—项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划√”）—1—□初中项目√高中项目√个人项目□集体项目—5—泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制—5—A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族汉出生年月1994.07.26申报者2寸免冠彩色近照（必贴）现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名四川省泸县六中

3、学校电话8292471学校地址四川省泸县喻寺镇邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族汉出生年月申报者2寸免冠彩色近照（必贴）现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名学校电话学校地址邮编646107家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者性别民族汉出生年月申报者2寸免冠彩色近照（必贴）现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名四川省泸县第六中学学校电话学校地址邮编646107家庭住址家庭电话父亲姓名仁

4、金工作单位职务(或职称)母亲姓名年龄工作单位职务(或职称)辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域联系电话—5—B、项目情况项目研究时间开始时间2013年9月5日完成时间1013年09月19日专利申请号及批准号申请号___申请人姓名申请日期年月日批准号___________批准日期______年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称_____________________发表日期年月日项目简介项目摘要：减少在生活中拧小螺丝时动用大扳手的不便，注重小巧灵活。项目的选题的确定：在日常生活中，有一些小螺

5、丝拧得不是很紧不需要动用多大的力就能拧动，却要动用一个很大很笨重的扳手去拧，这样就很麻烦。这样就有了我这个小发明。设计(或研究)该项目的目的和基本思路：为了减少在拧小螺丝时用笨重的大扳手，用一个半个手掌大小空心正六面体在它的六个面上分别抠出六个1毫米到6毫米规格的螺丝套筒使之可以不用调节大小就可以使用该项目的研究过程：用一个手掌大小的六面体，在它的六个面分别抠出六个1毫米到六毫米规格的螺丝套筒。该项目应用了哪些科学方法、科学原理：利用了杠杆原理和套筒原理该项目的主要贡献：减少了拧小螺丝时使用笨重大扳手的麻烦。他人同类

6、研究的情况调查：确实是本人想到的，目前还没发现这种扳手。C、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年9月20日年9月20日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。—5—D．资格确认资格确认1．上述申报者均为在校中学生（含中

7、专和技校学生）。2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日E、项目申报材料项目申报材料1．项目申报书1份2．项目研究论文1页,项目查新报告1页3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）项目研究活动照片页；（3）项目研究活动日志页；（4）数据光盘或软盘张,存储项目数据量MB；（5）其它（请注明）页。

8、F、县级组织机构审查以及推荐意见县级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于年月日在县（区）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第29届泸州市青少年科技创新大赛。县级组织机构负责