腹腔出血临床诊疗思维

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1、腹腔出血临床诊疗思维孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院165300）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0171-02【摘要】腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验,方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。目的讨论腹腔出血临床诊疗思维。方法根据患者病史、体征结合检查结果进行诊断并治疗。结论腹腔出血病例，除炎性病变外，多需手术治疗。选择性腹腔内动脉造影（SAG）不仅可显示出血部位，同时能栓塞动脉止血。【关键字】腹腔出血诊断治疗腹腔出血也是腹部外科常见的急腹症之一，根据发生原因可分为三类:①外

2、伤导致实质性脏器破裂出血。②原发疾病的并发症:如宫外孕、腹主动脉瘤、肝癌破裂等。③术后出血：多因手术中止血不完善或结扎线、电凝处坏死脱落造成。腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。【启动临床思维必须掌握的资料】1.病史（1＞现病史：括：①内出血症状：头晕、黑矇、冷汗、心悸、手足发凉、烦躁不安、起始时间（以小时计）及进展情况。②伴随症状：如腹痛、腹胀、恶心和肛门部下垂感（血液聚积于盆腔时）等。③若有外伤史需询问外伤的时间、部位和作用力的方向、力量大小等。④若近日曾做过腹部手术，应了解具体情况，

3、伍括手术具体部位、手术经过及止血效果等。⑤有无发病诱因：如腹部炎症、肿块、搬运重物、创伤性诊断治疗操作（肝、肾穿刺，经血管介入治疗）等。（2）既往史：肝脏疾病史、腹部肿瘤病史、腹部手术史、心血管疾病史以及有无呕血、血尿、血便而未能确定诊断的病史。(3)月经史：着重于近期月经情况，有无下腹痛、阴道少量出血等异位妊娠的表现。1.体征(1)一般情况：血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。有无颜面、结膜、黏膜苍白，四肢皮肤发凉等失血表现。(2)躯干部(下胸及腹部为主)冇无外伤伤痕或伤口。(3)腹部：腹部奋无手术瘢痕，腹部外形，奋无膨隆或蛙形腹，奋无压痛、反跳痛(腹

4、腔出血时常奋广泛的反跳痛)，肝脾大小及奋无腹部肿块，奋无移动性浊音，肠呜音活跃或消失。【确定病因的思维程序】腹腔内多种脏器的病变损伤了血管都可导致腹腔出血，造成严重的后果，具体如：1.严重的急性阑尾炎吋，系膜因炎性水肿而肥厚，结扎系膜血管吋容易将脆弱之水肿组织勒断，致血管结扎不牢.或钳夹时就将系膜夹碎，结扎时未将血管扎牢。2.钳夹系膜之血管钳发生松脱，血管冋缩，再次钳夹,结扎吋，又未将血管夹位,扎牢。3.结扎系膜时，术者应在血管钳下逐渐将结扎线收紧，助手亦应将血管钳逐渐放松;如助手放钳过快，致血管冋缩而未被扎牢.血管断端因受血管钳之挤压而暂吋不出血，术

5、后管腔又逐渐张开而出血。4.阑尾切除术中，阑尾动脉之分支未被结扎，患者可因血压偏低而不出血，术后当血压冋升后又再度出血。5.结扎不牢靠，致结扎线松脱出血。6.因炎症腐蚀或腹腔引流管放置时间过长或质地较硬，压迫附近组织和血管造成出血.此种出血之发生率极低,出血量亦少。【选择实验室及辅助检查的思维程序】1.血红蛋白、血细胞比容和凝血功能，根据病情决定复查间期。2.特殊检查根据具体情况选择，如怀疑出血性胰腺炎吋查血、尿淀粉酶，怀疑肝癌破裂出血时查AFP,疑诊异位妊娠破裂出血吋查人绒毛膜促性腺激素(HCG)等。1.影像学检查根据诊断需要选用。(1>B超，CT:

6、注意消化道和腹腔有无占位性病变及大血管情况。(2)选择性腹腔血管造影(SAG):除诊治肝癌破裂出血外，还冇助于和上、下消化道大出血相鉴别。2.腹腔穿刺观察抽取液(血液或血性液)的颜色、凝结情况，需要时做镜检及淀粉酶测定。3.后穹隆穿刺疑为异位妊娠破裂或卵巢滤泡破裂出血吋可选用。【鉴别诊断的思维程序】1.是否有内出血，出血的程度。2.是腹腔内出血还是消化道出血或腹膜后出血消化道出血均有呕血或便血。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液可以鉴别消化道出血与腹膜后出血，但当后腹膜有破损吋，则需依据病史体征和影像学检查与腹膜后出血相鉴别。3.是外科病变还是内科疾病引起的出

7、血主要为排除内科疾病引起的出血，如肝、肾功能衰竭、白血病、DIC、白塞综合征和巨细胞病毒感染等。4.如果考虑外科病损，是哪一类。(1)外伤：均有外伤史，穿透伤较易诊断，闭合性腹部损伤需综合临床资料进行综合分析。(2)肿瘤：造成腹腔出血的肿瘤以恶性为主，ii多已至晚期，故破裂出血前多已有贫血、体重下降、乏力、腹部不适等症状。(3)炎症：引起腹腔出血的炎性病变以急性炎症为主，常伴冇腹痛、发热、白细胞计数增加和核左移等感染中毒表现。(4)其他病变：如血管瘤、宫外孕，均奋相应病史和临床表现。(5>医源性损伤：包括手术、穿刺等诊断或治疗操作，病史较明确。1.如果

8、是外科原因，造成腹腔出血的具体诊断是什么，引起腹腔出血的病因不少，但经初步归类后，一般均能做出