产科临床诊疗思维

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1、产科临床诊疗思维妊娠期腹病一、概述急腹症是指急性腹部疾病.亦为妇产科疾病的主要症状Z…妇产科急腹症主要为盆腔和腹腔脏器的急症。妊娠期的急腹症.除了由于妊娠、分娩、胎儿、胎盘异常引起外•还包括妊娠合并内、夕卜、妇科疾病。较严重的妊娠急腹症会引起流产、旱产.增加围生期发病率。妊娠期的急腹症最常见的症状是急性下腹痛及阴道流血・常见原因及发病情况•见图1-3。⑴盆腹腔脏器的急性炎症：由于炎症局部水肿•血液循环障碍.细菌毒索和炎性分泌物或渗出物的刺激等引起腹痛•如急性阑尾炎等。(2)盆腹腔脏器的急性血运障碍：由于急骤发生的机械

2、性障碍.引起血流阻滞、局部急性贫血•使器启'本身的组织及邻近组织发生痉挛、变性而疼病.如子宫肌瘤红色变性、卵巢肿瘤蒂扭转等。(3)盆腹腔脏器的穿孔或破裂：由于脏器破裂.内容物刺激腹膜而疼病.如黄体破裂、卵巢纓肿破裂、妊娠期子宫破裂、胎盘旱剥等。(4)盆腹腔肌器的肌痉挛：III于盆腹部空腔脏器的平滑肌痉挛引起的腹绞痛.如鬥肠痉挛。二、诊断流程妊娠期腹痛的诊断流程，见图1-4【说明与注意事项】孕期长大的子宫、仰卧位低血压综合征均有口1一能掩盖病情•给诊断带來一定的用难。因此仔细询问病史、査体、必要的实验室检查是非常重要的

3、诊断依据。1.病史(1)起病缓急：急骤发病者•应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂。(2)下腹痛性质:急性腹痛常见冇痛苦病容.持续性钝痛多为炎症或腹腔内枳液所致.卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样锐痛.卵巢囊肿蒂扭转常导致剧烈的下腹痛.如持续性绞痛或牵扯痛、剧烈胀痛。（3）下腹痛部位:下腹il沖痛多见于子宫性疼痛;下腹一侧痛应考虑为该侧子宫附件病变•如卵巢囊肿蒂扭转等.右下腹痛还应与急性阑尾炎鉴别。（4）卜•腹痛放射部位及伴随症状：卜•腹痛并发肚门坠胀痛及里急后重感-•般为直肠子宫。总件肢朦炎（10灿〜1/1100》£奏一炎（"IO

4、OIJ〜奸媒合并外科痰竊W1RKI/3600〜1/66祕尿系梗H1（很少｝白发性肝破裂｛很少）图1-3妊旅钢篇般症常见原因及发病情况陷凹积液或积血所致。剧烈的下腹痛伴恶心.呕吐而无腹泻•应考虑有卵巢肿瘤蒂扭转的可能。腹痛并发内出血症状茯至出现失血性休克.应积极考虑或排除引起大量内屮血的各种相关疾病.如子宫穿孔或破裂.盆腔肿瘤破裂.戏至胎盘早期剥离致子宫腔内人量积血等。1.査体（1）一般情况:患者多呈痛苦状•若伴冇循坏障碍则出现脱水现彖。若无腹腔内出血「肿瘤破裂漏出物或腹膜炎的患者.多呈辗转反侧.呻吟不已。有的而色苍白

5、血压降低.脉细速。伴有面热者多屈炎症或伴发炎症.如卵巢肿瘤蒂扭转。急性内出血或腹膜炎.对周身情况及重耍器官均有程度不同的影响.所以还需重视对心、肺、肝、肾等器官的检查与观察.以免发生诊治上的错误。(2)腹部特征①触诊:主要检查腹部冇无肌紧张.冇无明显的压痛点、反跳痛、肿块的存在•冇无明显宫缩。E01-4虹城朗聯病的诊肝流程②听诊:对诊断某些外科急腹症冇帮助.如麻痹性肠梗阻时肠蠕动b低弱。1.实验室检查(1)B超:是鉴别急腹症的主要于段Z…。右下腹B超检査对阑尾炎.尤英是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断冇一定意义•对丁•胎

6、儿相对安全。CT'对诊断急性阑尾炎有较高的特片性和准确性.但对胎儿可能产牛影响.故临床上并不常用。如果不静脉输增强剂.妊娠各期均可做MRI检查((LcvcIII,GradeB)o(2)血常规:如急性炎症.可能白细胞总数及分类増高。(3)X线检杳:为外科急腹症的鉴别诊断方法Z—病情需耍时口1酌悄使用•但检杳前应与患者及家属沟通.讲明可能对胎儿造成的影响。25孕周前放射线总量应低于5^10rrado4.鉴別诊断妊娠期发生的急腹症应仔细地进行分析.才能做出正确的诊断。以下讨论常见的妊娠期腹痛的诊断与鉴别诊断(表1-4)o病

7、史体征真輪宰检脊好娠合并可右噸饗炎史1ns•急性&烈佟痛•可伴ti下W部乐痛・反跳痛&血常规门细响兑急性BH«炎右池心、UK叶、发热、轻WI童张.Murphy征阳件数及分类nf能度苗病谆增髙奸娠合井W娠各个时期均UV痛，UV汚、里急总腹、发118部无明妙压痛、反跳痛①大便常规:大W细苗件痢疾可以发牛•可热卓欲缺于•可出现脓及肌'K张纤细ok.细有不诂饮世史血便和祐液便・i者岀喩】②大便略现酸中奋和ilti压下降养；主贺蘭属阳性X③血常规白细喩总数及分类可够増高好娠合并部分处#w.n曾卵畢肿摘蒂柳转易发牛rnv部检杼

8、发现f胸部有明qjb制发mrr旁W卑肿惭蒂做妇科检杳或旳唯松业的孕妇■典枣滋触痛・仃时可件«旁H1块:②血常规ffl转岔般超声检奋疝状皋突然发牛WT触及肿块・常有明»触白细喩总»及证实右w刖肿HV刚烈疼痛•常伴融心、痛•活动受限子宫蛉分类可能增高痛存在眠吐•決至休#肿块之间的爛蒂触痛尤为M眩早产或流产原因f