脑出血合并急性硬膜下脓肿一例课件_1

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1、脑出血合并急性硬膜下脓肿1例高占强正定县中医院脑病科临床资料患者女性，55岁，因左侧肢体瘫痪，意识不清14天于2011年3月17日入院。14天前患者无诱因出现剧烈头痛加重伴恶心、呕吐及左侧肢体无力，渐至昏迷，查头颅示：右侧基底节区脑血肿。转省级医院保守治疗。住院期间患者出现高热，曾行腰穿检查（具体结果不详），8天前复查头颅CT，血肿较前部分吸收，但脑水肿明显，1天前查全脑血管造影，未见异常。体温降至正常，意识状态稍有好转，置放口腔呼吸通道，保留胃管、尿管转来我院治疗。既往糖尿病史10余年，间断口服药物治疗，否认有高血压、心脏病史，否认有鼻窦炎、中耳炎病史。入

2、院查体：体温36.8℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压108/68mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。双耳外耳道及鼓膜无异常，双肺呼吸音清，闻及痰鸣音，心脏和腹部检查未见异常。神经科情况：嗜睡，呼之睁眼，右侧肢体能完成指令性动作，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，两眼球外展运动不充分。左侧肢体肌力0级，肌张力低，右侧正常；感觉检查不合作。双侧肱二三头肌、跟腱反射存在。双侧巴氏征阴性。诊疗经过诊治经过：入院后完善相关检查：复查头颅CT示：右侧额、颞、枕部颅骨内板下可见新月形液性低密度影，边界清楚，双侧脑室受压变形，中线结构明显向左侧移位，与2011-

3、3-8日外院CT片比较，为新发病灶，另于右顶叶片状高密度影，边界清，周围环绕不规则低密度水肿带，与2011-3-8日外院CT片比较血肿范围较前稍缩小，密度变小，低密度水肿带范围较前明显增大，印象（1）右顶叶血肿；（2）右侧额、颞、顶、枕硬膜下血肿（慢性）？积液？。血常规：WBC8.6×109/L，中性粒细胞75.1%，淋巴细胞21.2%，HB105g/L，RBC3.53×1012/L，PLT287×109/L。血糖：10.6mmol/L，尿糖：++（14mmol/L）,肝肾功能、电解质化验、心电图检查未见异常。根据患者右顶叶脑血肿伴有右侧硬膜下液体占位性质不

4、明,脑水肿明显，中线移位显著，随时可形成脑疝，建议行右侧硬膜下血肿?积液?穿刺抽吸术，以降低颅内压，防止脑疝形成。患者家属同意手术并签署知情同意书，完善术前准备后，在病房床头，根据头颅CT片选择硬膜下积液最厚层面定位，穿刺治疗。抽吸出暗浅黄色粘稠脓性液体约40ml,考虑为硬膜下脓肿，继而以生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清澈，最后注入生理盐水5ml稀释庆大霉素1万单位，尽可能抽出颅内积气后拔出穿刺针包扎固定。患者呼吸平稳。诊断:脑出血急性硬膜下脓肿，加强脱水及抗感染力度及降糖治疗。于住院第2天复查头颅CT，有少量积液和积气，在CT屏幕监测下再次进行抽吸、冲洗。住

5、院第14天复查头颅CT示：右顶叶高稍密度影周围环绕不规则形低密度水肿带，右颞、顶、枕低密度影及积气消失。进一步检查中耳CT:双侧乳突小房内小片状高密度影，双侧内听道无扩大，骨壁结构未见明显损伤。上颌窦CT冠状位平扫:双侧上颌窦窦腔内可见高密度影填充，骨壁结构未见明显破坏，左侧筛窦内可见少量高密度影，蝶窦未见异常密度改变。请耳鼻喉科会诊，建议动态观察，未作特殊处理，住院16天，出院时患者体温正常，神志清楚，言语流利，左上肢肌力0级，下肢肌力3级，肌张力低，右侧正常。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。2012年3月患者复诊，左侧下肢肌力4＋级，上肢3＋级，肌张力稍高。讨

6、论脑出血目前在临床上已经成为常见病、多发病，脑血肿及其引发的脑水肿引起颅内压增高，所造成的偏瘫、失语、昏迷甚至出现高热等危及生命的临床症状，已被神经科医生所熟识。急性硬脑膜下脓肿是颅内发生化脓性感染后脓液聚积于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔，由于硬脑膜下腔缺乏任何间隔的解剖特点，致使一旦发生硬脑膜下脓肿，脓肿的扩展范围常比较广泛。有时可穿破蛛网膜而引起化脓性脑膜炎或脑脓肿。当脓性渗出物积聚到相当数量时使脑组织受压。本病亦容易并发脑血栓性静脉炎与静脉窦炎，更加加重脑水肿，引起并加重高颅压，严重损伤神经功能甚至危及生命。引起本病的常见原因是副鼻窦炎，多先有副鼻窦

7、炎的慢性骨髓炎，感染由此侵入硬膜下腔。本例患者开始为右侧顶叶脑出血，在治疗过程中合并了右侧额、颞、顶、枕急性硬脑膜下脓肿，如不动态脑CT检查，单凭临床症状，诊断有一定困难，容易出现漏诊而延误治疗。在随后的检查中发现患者双侧上颌窦、筛窦、双侧乳突小房有炎症影像表现，虽无明显骨质破坏影像学证据，但也不排除它们就是本病的原发感染病灶。对于急性硬膜下脓肿的治疗多建议采用多孔引流治疗，我们采用了单孔穿刺抽吸治疗慢性硬膜下血肿的方法，对其单孔穿刺抽吸冲洗治疗亦取得了较好的临床效果，同时亦减轻了患者痛苦。