跌倒、坠床防范与评估

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1、护理安全——跌倒/坠床、压疮、管道滑脱的预防与评估以及输血常识一、跌倒/坠床管理跌倒/坠床管理定义：跌倒/坠床是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。预防措施1、加强对跌倒/坠床及其他意外事件的预防管理，执行住院患者跌倒/坠床危险评估的要求。2、制定跌倒/坠床等意外事件报告制度及处理流程。制定处理预案例。跌倒/坠床的风险管理1、建立《住院病人跌倒/坠床风险评估表》2、建立跌倒/坠床风险评估流程环境保护措施1.病房内有充足的光线。2.地板干净、不潮湿。3.通道无障碍物。4.危险环境有警示标识。5.在每个病房内有防跌倒须知提示。高危病人的管理1.高

2、危病人，在护理记录单上记录措施、家属配合态度等，并记录住院病人跌到/坠床风险评估表,每周评估一次。2.高危病人床头挂“防跌到”标识，以便护士、病人以及其家属共同管理和相互提醒。3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防患者跌倒/坠床告知书》。4.每班评估措施的落实，必要时记录在《护理记录单上》。高危病人预防措施1.病房内光线适宜，地板干净干燥，有警示标识，无潜在危险的障碍物。2.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。4.呼叫器放于病人易取位置。5.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。6.引导病人熟悉病房环境。

3、7.定时进行巡视。8.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。跌倒/坠床的护理规范1.立即妥善安置摔倒病人。2.通知主管医生，配合医生处理，密切观察病情变化。3.准确、及时地记录在护理记录单上。4.评估与分析危险因素，并建立警告标志，加强防范。5.向病人和家属做好安慰、解释工作。6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。跌倒/坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查按医嘱处理做好记录（时

4、间、地点、患者情况和处理经过)填写护理不良事件报告单，报告护士长二、压疮的预防与护理什么是压疮定义:是指皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。预防为何重要仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期UnstageableⅠ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期压疮的敷料选用泡

5、沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：       解除局部受压         改善局部血运       去除危险因素       避免压疮进展Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片II期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片IV期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的

6、生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。三、患者管道护理与监管评估病情一般情况生命体征管道的种类管道的数量管道的位置管道护理整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。管道护理一般原则妥善固定原则防止感染原则严密记录原则保持通畅原则严密观察原则保持置管的功能护理常见异常的应对措施滑脱——做好评估、留足长度、做好约束堵塞——勤观察、勤挤捏、勤检查、调整有效负压，防

7、打折、扭曲、受压错误连接——加强责任心住院患者管道脱落的高危因素评估评估患者管道、缝合及胶布固定有无松动，管子粗细长短是否按要求实施。评估患者精神、神志有无异常或躁动。评估患者病情有无呼吸频率改变，剧烈咳嗽或呃逆等症状。评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。评估是否在翻身、搬运等。各种管道护理流程妥善固定各管道，防止管道脱出，将衔接口接好，防止漏气，做好管道标识。向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防止管道脱落，打折。保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、扭曲、打折、受压、堵塞、脱