急性st段抬高型心肌梗塞用药治疗指南

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1、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治疗的合理用药指南XX医院XX科室XX医生主要内容一、定义与发病机制七、二级预防二、救治原则三、溶栓前救治流程四、溶栓再灌注治疗五、溶栓后的处理流程六、并发症诊断及处理一、STEMI定义与发病机制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。心肌总缺血时间（

2、即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的梗死面积和预后。心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后二、STEMI救治原则STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间1、如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。2、溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI。虽然再灌注治疗是STEMI治疗成功的关键措施，但是：1、应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治

3、疗（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗2、另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。3、应强调在STEMI溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。STEMI发病3小时内PCI溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断FMC（首次医疗接触）后应尽早、尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI诊断的主要依据①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20分钟，

4、含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）；③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTn）I/T超过正常值上限2倍]1、STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；2、STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”）三、STEMI溶栓

5、前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）1、应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标2、应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查3、根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考虑行B型尿钠肽（BNP）或氨基末端前体B型尿钠肽（NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）检查上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危STEMI患者包括：（1）高龄（尤其是老

6、年女性）。（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。（5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。（6）院前有心搏骤停三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。通过急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层三、

7、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置1、常规处置2、抗交感治疗——β受体阻滞剂（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC20分钟内完成下列处置：①建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避

8、免肌内注射）；②可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；③镇静