刘春玲-临床路径对病案信息管理影响

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1、临床路径对病案信息管理的影响首都医科大学宣武医院刘春玲背景2009年全国医政工作会议上卫生部长陈竺要求“分批逐步制定临床路径”，要求大力推广临床路径管理工作今年卫生部将分批研究制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100种2009年3月至6月卫生部医政司先后发出“关于对8个病种临床路径征求意见的函”“卫生部医政司关于对12个病种临床路径征求意见的函”“卫生部医政司关于对骨科和神经外科12个病种临床路径征求意见的函”近期，印发了8个病种临床路径，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行出台《临床路

2、径管理指导原则（试行）》（征求意见稿）临床路径的概念什么是临床路径?临床路径是由一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理制定的一个最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式什么是临床路径?是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法什么是临床路径？一种新兴的标准化、规范化的诊疗模式特征：缩短平均住院日合理支付医疗费用以病种为单位设计最佳医疗护理程序背景临床路径（Clinicalpathway,CP）

3、起源于19世纪70年代早期20世纪80年代美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGS-PPS）1985年在美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径，并成功降低了高涨的医疗费用临床路径由此受到重视，目前国外对临床路径的应用基本处于成熟阶段美国已有60%以上的医疗机构相继采用，英国、澳大利亚、日本、新加坡逐渐应用临床路径（clinicalpathway,CP）临床路径在我国研究与应用现状1995年2月台湾省林口长庚医院中心医院首先开展经尿道前列腺切

4、除术CP1996年引入大陆，目前尚处于研究与应用起步阶段，仅对于外科手术疾病为主，病种相对单一。对临床路径的实施进行探索，均在缩短平均住院日、降低住院费、提高病人满意度取得了较好的效果。选择CP病种的原则在临床路径研究和应用的早期医疗费用较高的病例选择患者较多的病例选择变异小的病例实施CP的意义规范医疗行为，保证医疗质量和医疗安全节约资源，降低服务成本，控制医疗费用提高效率，获得高效、优质的服务维护患者健康权益，构建和谐的医患关系体现医学伦理的价值特点及时性有效性具有完整性和合作性实施CP的目的减少医疗费用提高医疗

5、质量目标为病人提供连续的各学科协作的全面服务——即最佳服务CP研究对象最初阶段主要集中在外科系统外科内科急性病慢性病最初应选择发病率高、诊断明确、治疗或处置方式简单的疾病费用比重大、平均住院日或平均医疗费用差异小的病例容易形成标准模式的病例基本步骤———计划阶段宣传、教育健全组织制定基本项目框架单病种选择设计具体内容确定标准流程及表格对路径的内容进行论证、研究和改善，提出修改意见基本步骤———实施阶段与主要内容培训阶段路径的执行及时、完善的记录专人监控临床路径的主要内容——设计4种图表医生用表护理用表病人用表变异记

6、录基本步骤———检查阶段监控各项目执行情况分析变异、及时查明原因提出重点问题基本步骤———评价改进阶段对该病种的效率与质量标准进行分析对该病种的费用与成本进行卫生经济学的分析评估对医护的工作进行评估病人满意度调查临床路径文本医师版临床路径表12护理版临床路径表344临床路径变异记录单患者版临床路径告知单变异变异是在任何预期的决定中有所变化的过程临床路径的变异是指个别病人偏离标准,使临床路径执行程序的过程中出现偏离的现象变异因素医院管理因素医院工作人员因素住院病人因素医院安全保障因素法律环境社会因素临床路径对病案质量

7、管理的要求病案书写质量监控重点操作规范的实施1、是否按诊疗规范进行各项检查及治疗2、检查结果3、治疗的指征4、对治疗的反应临床路径对病案质量管理的要求病案书写质量监控重点实施的时效性1、是否按规定时间进行检查和治疗2、影响时效的因素3、对病人的影响临床路径对病案质量管理的要求医疗质量与工作效率的评估平均住院日住院费用治愈率合并症、并发症死亡率疾病分类在临床路径中的作用由编码员与临床专家共同选择病种和手术方式(刘爱民主任被卫生部聘为临床路径专家组专家,负责单病种的编码审核工作)以国际疾病分类为原则进行单病种选择如:

8、社区获得性肺炎由于疾病分类的不可操作性,改为细菌性肺炎CP对病案信息工作的要求病案信息质量的重要性病案信息系统的完善与开发循证医学的查询信息的准确性配备专职的临床路径病案管理人员疾病分类编码员病案质量监控医师病案信息审核谢谢