药品经营质量管理规范认证申请表

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1、药品经营质量管理规范认证申请表（单体药店、连锁门店）申请单位：　　　　　　　　　（公章）填报日期　　　　　　　年　　月　　日受理日期：　　　　　　年　　月　　日宜春市食品药品监督管理局制填表说明1、本表适用于宜春市辖区内药品经营零售企业(单体药店、连锁门店)首次申请GSP认证及换发《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》”两证”合一专项检查填报用表格。2、报送申请书及其他申报表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复

2、印件。3、经营方式分为单体零售和零售连锁；药品零售企业经营级别划分为一、二、三级。一级药品零售企业：经营类别为乙类非处方药。二级药品零售企业：经营类别为非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中药饮片。三级药品零售企业：经营类别为非处方药、处方药（禁止类药品除外）、中药饮片。禁止类药品是指麻醉药品、放射性药品、第一类精神药品、第二类精神药品、终止妊娠药品、蛋白同化制剂、肽类激素（胰岛素除外）、药品类易制毒化学品、疫苗等国家规定的药品零售企业不得经营的药品。限制类药品是指医疗用毒性药品、上述蛋白同化制剂和

3、肽类激素以外其它按兴奋剂管理的药品、含麻黄碱复方制剂、生物制品、注射剂药品。4、表中有“□”的选项，直接在选项后的“□”中打“√”。认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册。表一：企业名称注册地址仓库地址经营范围经营级别一级□二级□三级□经营方式开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人专业及学历职称/执业资格企业负责人门店负责人（店长）专业及学历职称/执业资格质量（机构）负责人专业及学历职称/执业资格身份证号药师／药学技术人员专业及学历职称/执业资格身份证号药师／药学技术人

4、员专业及学历职称/执业资格身份证号原许可证号有效期至营业面积仓库面积原GSP证号有效期至联系人联系电话店长电话企业基本情况表二：食药监部门受理意见经办人：年　　月　　日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：公示情况公示时间公示时间公示形式公示形式经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日公示结果公示结果自：年月日至：年月日食药监部门审批意见审核意见审核人：　年月日审批意见审批人：　　　　　　　　年　　　月　　日核准许可证GSP证书信息许可证编号GSP证书编号有效

5、期自年　　月　　日至：　　年　　月　　日表三：企业经营场所、仓储等设施设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及仓库营业用房面积办公用房面积仓库面积备注设施设备设施设备名称规格型号生产厂家数量备注填写说明：1、企业根据实际在用的设施、设备情况如实填写。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。表四：　　　　　　　　　　企业负责人员、质量管理人员及从业人员情况表填报单位：　　　　　　　　　（盖章）填报日期:年　　月　　日姓名职务或岗位学历专业执业资格或职称身份证号体检是否符合要求附注:申报GS

6、P认证和申请换证认证材料1、GSP认证申请表（一式二份）2、企业《药品经营许可证》正、副本及原GSP认证证书复印件3、企业《营业执照》复印件4、企业实施GSP情况的自查报告5、企业负责人员、质量管理人员（质管员、验收员、养护员）及从业人员情况表6、企业负责人员、质量管理人员任命书、身份证、学历证明、职称证书复印件；执业药师须提供资格证及注册证（或办理注册材料受理单）复印件7、企业经营场所、仓储等设施设备情况表8、企业药品经营质量管理体系文件目录9、企业计算机系统及相关数据库情况说明（含系统名称、操作系统、

7、基础数据库、质量关联及控制功能等）10、企业经营场所、仓库的平面布局图（标明基本药物和含麻制剂专柜或专区）11、被委托人的法人委托书、身份证复印件12、申请材料真实性的自我保证声明附注：申请材料的格式及装订要求1、以上材料均使用A4纸打印，按以上顺序装订成册并加盖企业公章，制作封面和目录，上报属地县级食品药品监督管理局。2、所附证书、证明、文件等的复印件按A4尺寸提供，所有复印件需加盖企业公章的原印章。