〔2016〕116号（附件评估报告模板）

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1、附件陕西省放射性同位素与射线装置应用单位辐射安全年度评估报告填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期年月日15填写说明一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。15核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址法定代表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓名

2、职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编15二、辐射安全许可证信息许可证号环辐证[]发证机关发证日期有效期至活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其它台15四、放射性

3、同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向15四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度（Bq）频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向15四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向15五、辐射工作人员培训情况序号姓名性别出生日期证件类

4、型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号15六、辐射工作人员职业健康检查情况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已制定的制度清单：1、修订完善的制度15八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）九、辐射事故应急工作情况15十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情

5、况以及整改结果。15十二、信息化建设和档案管理全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱（申报系统网址：http://rr.mep.gov.cn/rsmsreq/）具体信息档案管理措施：十三、辐射安全隐患与整改情况15附件一：辐射环境监测报告（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）15附件二：辐射工作人员培训证书（环保部门开展的培训）15附件三：个人剂量监测报告15