高尿酸血症及其肾损伤诊断与治疗进展2010课件

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1、高尿酸血症及其肾损害：诊断与治疗进展北京大学第一医院肾内科章友康2010.12.高尿酸血症概述高尿酸血症（hyperuricemia）：系指血清尿酸,男性(和绝经期女性)>420μmol/L（7.0mg/dL）,女性（绝经前）>357μmol/L（6.0mg/dL）;换算公式：μmol/L×0.0168=mg/dL。我国高尿酸血症发病率显著增加：国内隨着生活水平迅速提高和饮食结构改变，富有嘌呤食物和富含果糖，饮酒特别啤酒的饮食增加。高尿酸血症正在成为我国居民健康的“新危险因素”。高尿酸血症造成肾损害，称之尿酸肾病(①急性尿酸肾病；②慢性尿酸盐肾病；③尿酸

2、结石);高尿酸血症可直接或间接地导致了多种细胞、组织和器官的损伤,还可与胰岛素抵抗、IGT、肥胖、高脂血症等因素发挥协同作用，促进、加重动脉粥样硬化、促进高血压与心脑血管疾病的发生。尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径内源性：由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%外源性：由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄【传统的高尿酸血症肾损害的发病机理】尿酸分子量为168，PK（解离常数）为5.4，在血液中以尿酸盐形式。在370C、血pH7.4时尿酸饱和度420μmol/L（7.0mg/dL）。尿酸盐易沉

3、积于肾间质，髓质深部更易发生，可能与钠浓度高相关。尿酸的溶解度与溶液的pH、离子强度（主要指钠离子浓度）。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿酸溶解度较血液中明显增高。尿pH变化大，当碱性尿或碱性环境下（pH≧7.0）时尿酸呈解离形式（即为尿酸盐），最高溶解度为11896μmol/（200mg/dL)；而酸性尿或酸性环境下（pH5.0），溶解度为碱性尿的1/10以下。故酸性尿时，尿酸易沉积肾小管，特别是远端肾小管、集合管和尿道。嘌呤核苷酸的分解代谢AMP→→→次黄嘌呤XOD（黄嘌呤氧化酶）黄嘌呤XOD尿酸GMP→→鸟嘌呤【高尿酸血症的病因及发病机理

4、】70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700mg尿酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由肠道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要为以下四步途径：①几乎全部由肾小球滤过；②近端肾小管起始部（S1）重吸收；③近端肾小管中部（S2）分泌；④近端肾小管终末部（S3）的第二次部分重吸收（即分泌后重吸收）。亨利氏袢的升支和集合管也有对尿酸少量重吸收。故凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管分泌减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（

5、如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起。【高尿酸血症的病因及发病机理】原发性高尿酸血症的病因（可能与遗传相关）(1)尿酸清除过低：90%原发性高尿酸血症的病因与尿酸清除减少有关。其机制可能有：①肾小球滤过减少；②肾小管重吸收增加；③肾小管分泌减少。上述异常多与遗传相关。(2)尿酸生成过多：10%原发性高尿酸血症的病因与尿酸生成过多有关。其机制可能是内源性尿酸生成过多，与促进尿酸生成过程的某些酶的数量和活性↑[如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPPS）]和/或抑制尿酸生成的一些酶的数量和活性降低有关[如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT),葡萄糖-6-磷酸酶缺乏

6、(糖原累积病Ⅰ型）]。酶的功能缺陷和异常与基因变异有关，可为多基因或单基因，遗传方式可常染色体隐性、显性遗传和性连锁遗传。【高尿酸血症的病因及发病机理】继发性高尿酸血症的病因(1)尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分泌↓（如多囊肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分泌。(2)尿酸产生过多：①核酸分解代谢的数量和速度↑↑多見于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化

7、疗、放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强所致。②过度ATP的分解如MI、癫痫持续状态、剧烈运动、短时间内大量吸烟，可使ATP大量分解导致血尿酸↑。【尿酸肾病的病理改变】急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中（以集合管多见），肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致急性肾功能不全。慢性尿酸盐肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿酸

8、盐肾病的病理诊断标准必备的条件。尿酸结石:尿酸及其盐类存在于10%~30%的肾结