中国全球基金艾滋病项目社会组织项

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1、中国全球基金艾滋病项目社会组织项项目编号2018年江苏省社会组织参与艾滋病防治项目申请书申请项目名称（项目名称为申报单位名称+目标人群+项目内容概述，如“XXX社会组织男男性行为人群干预项目”）活动领域填写申请项目对应的活动领域编码，具体见填表要求“4”。申请经费金额总额（人民币（大写）元）（￥）申请机构名称请填写申请机构全称（与培育基地联合申请的社会组织请填写以下“联合申请的社会组织信息”）申请机构类别请在选项前“⃞”打“√”⃞民政部门登记的全国性社会组织⃞省级及省级以下民政部门登记社会组织⃞社会组织培育基地申请机构信息请具体填写申请机构联系人及电话、通信地址和邮

2、编申请机构负责人签名负责人姓名及签字，有公章的加盖公章联合申请的社会组织信息（如与培育基地联合申请，请填写联合申请的未登记社会组织全称、联系人电话及具体的通信地址和邮编）属地疾病预防控制中心信息省（直辖市/自治区）市（地）县（区）疾病预防控制中心填报日期：年月日10填表要求：1.凡是申请社会组织参与艾滋病防治项目的社会组织，均需要填写本申请书，填表前请仔细阅读填表要求。2.申请书将作为项目申请和评审的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写，保证信息的真实性和严肃性。如果申请书的填写有遗漏部分，将被视为无效申请。如在后期发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项

3、目的支持。3.逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。4.申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信息，项目活动领域包括：序号活动领域名称A-1针对失足妇女（FSW）开展活动A-2针对男性同性性行为者（MSM）开展活动A-3针对吸毒者（DU）开展活动A-4针对青年学生开展活动B针对感染者和病人（PLWH）随访管理及关怀救助开展活动5.预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。6.项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员，本人要在项目申请书上签字；所有签字须本人手写。7.申请书

4、中第一次出现外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注全称和中文。各栏空格不够可自行添加。8.申请书用A4纸打印/复印，于左侧装订成册，签字盖章后通过邮政邮寄。10申请书基本信息1.1申请项目名称（必须与封面的项目名称保持一致）1.2项目实施时间项目计划开始时间（年/月）项目计划结束时间（年/月）1.3项目实施地区XXX省（区、市）XXX地区XXX市（县）XXX区（乡镇）1.4项目目标人群FSWMSMDU1.5申请机构项目组主要成员序号姓名专职/兼职/志愿者联系电话项目分工（整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他），（框选、

5、可多选、加其他）签名1请选择一种本项目中承担的工作234（表格可自行添加，与培育基地联合申请的社会组织填写表1.6）1.6与培育基地联合申请的社会组织项目组成员序号姓名专职/兼职/志愿者联系电话项目分工签名10（整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他），（框选、可多选、加其他）1请选择一种本项目中承担的工作234（表格可自行添加）1项目申请书详细内容2.1背景分析背景与意义1.若无2017年上述数据，则填写最近一年的数据，并在“疫情特点”描述中对数据时间进行说明。2.若无法获得相关数据，在横线上填“/”。当地艾滋病估计数（人）报告

6、数（人）疫情特点目标人群估计数（人）服务覆盖人数（人）102.2项目目标2018年1.接受艾滋病检测及干预的人数______2.估计检测新发现阳性人数______3.估计检测新发现阳性后转介治疗人数______4.其他__________________________________2.3项目活动内容序号活动名称活动内容（详细描述活动的具体内容、方式、地点、人数、天数和预期的产出）时间123456（表格可自行添加）2.4项目质量控制请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，如何进行质量控制？2.5项目风险分析项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和

7、解决风险的有效措施）（举例：目标人群流动、工作人员及志愿者流失、信息泄露）风险1:对策1：10……2.6项目预算2.6.1项目预算明细（民政部门登记社会组织NGO或与培育基地联合申请项目的未在民政部门登记社会组织CBO填写）序号活动名称预算编制说明支出类别单价数量合计（元）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计（元）（备注：支出类别详见《申请指南》附件42017-2018年江苏省社会组织参与艾滋病防治项目财务管理规定及实施细则）2.6.2培育基地经费列支明细（如是民政部门登记社会组织NGO，则不需填写）序号活动名称预算编制说明支出类别单价数量合计（元）