附件2中国全球基金艾滋病项目社会组织项目申请（以议

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1、附件2中国全球基金艾滋病项目社会组织项目申请（以议项目编号2016年四川省凉山州艾滋病防治协会支持艾滋病防治调查研究类项目申请书申请项目名称项目服务领域填写编号，具体参考附件1申请机构名称请填写申请机构全称申请机构地址请填写具体的申请机构通信地址和邮编申请经费金额万元（人民币）项目负责人姓名机构负责人（签字盖章）姓名注册机构要加盖公章托管机构负责人（签字盖章）姓名托管机构要加盖公章，无托管机构不填此栏是否同意全文公开：是〇否〇填报日期：2016年月日项目负责人姓名职务/职称工作部门联系地址邮编联系电话移动电话传

2、真电子信箱机构负责人姓名职务/职称联系电话手机电子信箱项目组主要成员姓名职称/职称所在机构项目分工签字项目摘要(简洁地描述项目研究目的、对象、主要内容、方法、预期结果以及本课题所具有的创新性，300-500字)背景分析（要求简单描述与立项有关的背景情况，明确将要解决的问题，并解释要解决问题的重要性和必要性）研究目的/目标（研究目的和目标，目标要可行和可测量）研究策略（详细描述研究方法、技术路线图、研究步骤等。并描述出你认为项目研究具有哪些创新性）项目实施条件和能力描述（项目负责人及承担研究的机构以往从事相关研究

3、经历和经验）主要研究内容描述(阐明研究实施地点、覆盖范围、研究方式、研究对象，主要产出等)项目风险分析(请界定项目实施过程中可能存在的风险，并简要说明避免或降低风险发生，或风险发生后对项目产生较大影响的计划)项目自我督导评估(请说明在项目实施过程中，对活动质量进行追踪和控制的指标、方法和时间安排)时间研究活动产出项目进度(第一个季度)项目进度(第一个季度)项目进度(第一个季度)项目进度(第一个季度)进度安排123456789101112项目详细预算活动内容支出科目计算根据和理由金额(万元）合计合计……总计申请单

4、位领导意见（单位盖章）签名：年月日申请单位承诺书：我单位对上述填报内容的真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守凉山州性病艾滋病协会的有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我单位对实施中选项目过程中所出现的问题承担责任。（）单位：（盖章）年月日资金托管机构意见机构名称负责人姓名联系方式签字公章联系人姓名联系方式签字联合申请单位意见单位名称意见负责人签字公章本表格可自行制作，一律用A4复印纸打印上报。联合申请单位承诺书：（）和（）单位作为申请项目的联合申请单位，对上述填报内容的

5、真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守项目的有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我们对实施中选项目过程中所出现的问题承担连带责任。（）单位：（盖章）（）单位：（盖章）年月日申请机构情况表（第一次申请项目的机构需要填写此表）一．机构名称(曾用名)和成立时间成立时间：年月固定工作地点：二．机构注册情况□民政注册□工商注册□未注册□其他（请注明）　　　　　　　　　　　　　　　三．机构主要服务人群及工作领域（可以多选）□CSW□MSM□IDU□感染者/病人□社区组织能力建设□其他

6、（请注明）：四．机构工作人员基本情况专职工作人员（人）；兼职人员（人）；志愿者：（人）五．3.5机构近2年开展的艾滋病防治工作情况（包括正在开展的活动）编号项目/活动名称经费来源经费额度项目/活动起止日期目标人群项目/活动开展的主要情况填写开展的主要活动及取得的主要结果表格可追加一．曾合作开展艾滋病防治工作的机构（国际机构、疾控中心、各类社会组织、学术机构等）情况编号合作机构名称负责人联系方式合作内容及主要结果姓名或常用工作名表格可追加如本项目有合作机构，请填写（可以有一个以上合作机构）合作机构名称（盖章）填写

7、合作开展本项目活动的机构名称并盖章负责人签字真实姓名二．如需经费托管，请填写经费托管机构意见并由负责人签字和加盖机构公章经费托管机构名称（盖章）填写经费托管机构名称并加盖公章负责人签字托管机构联系人联系方式经费托管机构意见填报说明一、填写申请前，请认真阅读相关项目活动申请指南。二、项目申请书中各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，请注出全称。三、请务必在“支持项目”选项中做出选择（请在数字前方框内上打钩）。四、项目名称——应确切反映

8、项目内容；申请经费——以元为单位（大小写人民币），小写用阿拉伯数字表示；单位或机构名称——须按单位或机构注册名称填写全称，未注册机构请写明全称；机构负责人、项目负责人签字须本人手写签字；项目组主要成员——指在项目组内对项目活动申请书的设计、项目实施、完成起重要作用的人员,本人应在项目申请书上亲自签名。五、项目申请书为十六开本，复印时用A4复印纸，于左侧装订成册。各栏空格不够请自行增加。