处方审核与发药交待 - 定稿

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1、处方审核与发药交代2018年1月药剂科---严红亮处方审核处方调配发药交代用药咨询临床药学服务不良反应监测精准化用药药师的核心技能只有掌握这些技能，我们才能够与医生并肩作战，更好地为临床服务。一、典型案例引发的思考二、药师参与合理用药的困境与思考三、处方审核四、发药交待主要内容案例一：1例不合理处方用药引发的悲剧---服用克拉霉素后的6种死法一、典型案例引发的思考案例介绍患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用的药物有：地高辛片，硝苯地平缓释片，瑞易宁（格列吡嗪控释片），舒降之（辛伐

2、他汀片），阿司匹林肠溶片。患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊。体格检查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，诊断为咽喉炎。医生开具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小时一次。医生万万没料到的是，患者用药一周后死亡，最后法院判决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？让我们一起来找茬。一、典型案例引发的思考死法1：死于尖端扭转性室性心动过速所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。临床应用中也有心脏病患者服用克拉霉

3、素后死亡率升高的报道。◆克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、心动过缓、Q－T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。一、典型案例引发的思考死法2：死于肝功能衰竭口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适、头痛和味觉改变等反应。与其它大环内酯类药物一样，克拉霉素也有造成肝功能异常的报告。这种异常可能会很严重，有极少数肝功能衰竭而致死的报道。◆克拉霉素的常用剂量为一次0.25g，每12小时一次。根据感染的严重程度连用6~14日。严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者禁用。本例患者用药剂量偏

4、大。一、典型案例引发的思考死法3：死于急性肾功能衰竭克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤---克拉霉素与硝苯地平之间的药物相互作用是该患者肾功能衰竭最可能的病因。尽管许多研究证明了这种不良反应，但克拉霉素与钙通道阻滞药之间的这种相互作用往往被低估。◆最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现，服用钙通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素，与住院率和急性肾损伤发生的风险增加2倍有关。◆与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比，使用二氢吡啶类CCBs的患者风险最高。硝苯地平尤其具有高风险。一、典型案例引发的

5、思考死法4：死于严重低血糖磺酰脲类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制剂，通过抑制格列吡嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其降血糖效应。两药联用可引起严重低血糖。◆格列吡嗪控释片应整片吞服，不能掰开和碾碎，不被吸收的药片空壳会随粪便排除体外。格列吡嗪控释、缓释制剂每日最大推荐剂量为20mg，普通片剂、胶囊的最大日剂量30mg。一、典型案例引发的思考死法5：死于横纹肌溶解症他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶升高。

6、肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。◆克拉霉素与他汀类药物具有相互作用，尤其是与经CYP3A4代谢的他汀类药物：洛伐他汀和辛伐他汀。◆但是，最近一项大规模不良反应数据统计分析发现，在老年人中同时使用克拉霉素和不经过CYP3A4代谢的他汀（瑞舒伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀），同样也有较高的由于急性肾损伤或高钾血症的住院风险以及较高的全因死亡率。一、典型案例引发的思考死法6：死于地高辛中毒地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。肾功

7、能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。需要在血药浓度及心电监测下调整剂量。◆克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。一、典型案例引发的思考克拉霉素至少应该知道这些事药师：◆它与他汀类药物有显著的药物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。◆它与钙通道阻滞剂CCBs有显著的药物相互作用，尤其是硝苯地平。◆它与降糖药有显著的药物相互作用，尤其是磺酰脲类。◆它与西沙必利、匹莫齐特、华法林、三唑仑、咪达唑仑、麦角生物碱、齐多夫定

8、、环孢素……已报道克拉霉素有82种显著的药物相互作用。医生：◆“当有使用大环内酯类药物的指征时，从药物相互作用的角度讲，阿奇霉素更为安全。”一、典型案例引发的思考案例二：1例发药交待不足引发的悲剧---一粒“泡腾片”……一、典型案例引发的思考4月27日晚10点多，小牧浩（化名）因为感冒发烧，在一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药：“娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面写着“口服”；“柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。一、典型案例引发的思考输完液后，坐在输液室里的