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1、杨家林辨治子宫肌瘤经验【关键词】杨家林；辨证论治；子宫肌瘤杨家林教授从事中医妇科临床、教学、科研工作40余年,是国家中医药管理局确定的全国第二批师带徒老中医专家。杨师擅长治疗月经不调、子宫肌瘤、不孕症、外阴营养不良、盆腔炎、痛经等。笔者有幸随师伺诊,获益匪浅,现将其治疗子宫肌瘤的临证要素介绍如下。 1确定适应症 根据杨师的临证经验,中医药对较小的壁间或浆膜下肌瘤(尤其瘤体在3cm以下)有较好的缩瘤或消瘤效果；而对黏膜下子宫肌瘤,无论大小或多发性子宫肌瘤及单个肌瘤瘤体过大者(瘤体超过5cm),其治疗效果则不太理想。 2活血化瘀、软坚散
2、结为治疗大法 子宫肌瘤属中医“症积”范畴,瘀血内停是其主要病机。杨师根据临床经验确定活血化瘀、软坚散结为治疗的主要法则,并依法立方,研制出宫瘤清胶囊消散肌瘤。该方以古方大黄虫丸为基础加减化裁,由大黄、土鳖虫、水蛭、桃仁、黄芩、生地黄、蒲黄、牡蛎等组成,功用活血逐瘀、消症破积、养阴清热。方中大黄泻下逐瘀,土鳖虫消症破积,二药共为君药；配入破血逐瘀通经之水蛭、活血行瘀的桃仁,以增强主药活血逐瘀、消症散结之效；瘀血久而化热,伍入黄芩清泻肝热,协助大黄以清瘀热,不致因血热而血不循经；佐入生地黄滋阴养血。全方合用,逐瘀消症、活血散结,消中有补,
3、行中有止,即尤在泾所谓“润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭”之义。 3照顾兼证,注重病程中因果转化,固护元气 子宫肌瘤常兼子宫出血及腹痛,前者可继发贫血或感染,后者则严重影响患者的正常工作和生活,治当活血化瘀、止血止痛。 本病病机关键是瘀血内停,瘀停胞中,血不归经,致月经过多,或崩或漏,失血日久,气随血耗,血随气伤,阴随血伤,气阴血虚,虚火内生,热迫血行或气虚不摄,进而加重出血。同时,气虚运血无力,血行迟滞；阴虚内热,消灼津液又可致瘀,使瘀结日甚日坚,如此因果交织,恶性循环,造成沉疴痼疾难治之证,使治疗更加棘手。因此,杨师很重视子宫
4、出血的治疗,其在化瘀止血的同时佐以益气、滋阴,临床上常首选炒蒲黄、茜草、三七、血余炭、益母草等,止血而不留瘀。另外,若血热者加清热凉血止血药,如炒贯众、墨旱莲、生地黄、炒地榆、炒槐花、大小蓟、侧柏叶、黄芩、栀子；气虚者加益气摄血药,如党参、黄芪、太子参等；血寒者加温经止血药,如炮姜炭、炒艾叶、补骨脂等；强调不要过早使用收涩止血或炭类止血药,以免留瘀。伴见腹痛者多选活血镇痛药如延胡索、乳没、当归、鸡血藤、姜黄、丹参、五灵脂及行气止痛的香附、木香、槟榔、枳壳等。杨师还强调整体观理论,认为局部器官的病变与全身气血失调、脏腑功能失常有关。所谓“邪
5、之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”。杨师指出,肌瘤病程长,治疗时间亦长,活血化瘀、软坚散结类药物长期使用,有伤残正气之虑,消散症积的同时主张扶正培本,结合体质或健脾和胃,或补肾益精,或益气养阴,临证可选四君子汤、异功散、六君子汤、寿胎丸、八珍汤、五子衍宗丸、左归丸、六味地黄丸等以收养正除积之效。 4灵活应对经期消症 经期是否消症,临床医家各持己见。不少医家认为经期血海由盈溢而空虚,冲任气血处于急剧变化时期,血室开放,外邪易于乘虚入侵,此时继续消症不仅有动血之虞,且易伤残正气,故主张经期不宜消症,暂停攻伐以固护气血。但亦有医者认
6、为,趁经期血室开放,气血流动之时,采用因势利导的方法,乘阴道出血之势,排除胞宫滞留的瘀血,一旦瘀血排除,则新血归经,出血可止。杨师主张,经期消症应因人而异,如患者每次行经时间长达半月之久,停用消症之剂过久,反而影响疗效；若经期出血量多势急时可暂停攻伐二三日,血量减少后消症药不必禁忌,但投无妨；如形体壮盛、经行量少、经期短者,可不必停药。 5临近绝经期子宫肌瘤的处理 研究显示,患子宫肌瘤的妇女绝经年龄比健康妇女要推迟约3～5年,由于迟迟不能绝经,子宫异常出血症状得不到控制,子宫及肌瘤不能尽快萎缩。杨师针对这类患者的治疗提出断其经水、促使
7、经断瘤消的原则,方用知柏地黄汤合失笑散加减以清泻相火、化瘀缩瘤,促使经水自断。 6提高疗效,缩短疗程三对策 6.1定期检查、及早发现、及时治疗 子宫肌瘤的发生是一个渐进的过程,不少患者早期因无症状而被忽视。因此,杨师指出,30岁以上妇女,特别是出现月经量多或经血淋漓者,应考虑有子宫肌瘤的可能,需定期做相应的专科检查,一旦发现问题,应及时治疗、定期随访。 6.2中西合璧,优势互补 子宫肌瘤系激素依赖性肿瘤,与长期持续的高雌激素刺激有关,因此,临证选药可考虑既能活血化瘀、软坚散结,又能对抗雌激素的药物,以期提高疗效。用药时以中医理论
8、为指导,参考现代药理研究成果,辨证加入一些具有抗肿瘤作用的药物,如半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、大黄、莪术、海藻、夏枯草、水蛭、鳖甲、山慈菇等。 另外,对浆膜下子宫肌瘤或单个较大的壁间肌瘤,可采
