创伤性休克的护理查房

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1、护理查房严重多发伤致创伤性休克ICU宋克春2021/8/6查房目的熟悉多发伤、创伤性休克的概念掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理2021/8/6病情介绍2021/8/6案例11床，王军，男，42岁，住院号00002184，因“（代）刀刺伤胸腰部及左手腕部2小时”于2016-09-233：58收住入院体格检查：神志昏睡，急性面容，休克貌，四肢厥冷，T36，P157次/分,BP114/90mmHg（多巴胺维持），双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射消失。右肾区见一刀刺伤，加压包扎，渗出较多，左手腕部见

2、一刀刺伤，加压包扎，有少许渗出。2021/8/6辅助检查9-23头胸腹CT示右胸腔大量积液，右肾挫伤，边缘不规则，肝挫伤化验结果：血常规：血红蛋白90.0g/L红细胞2.86*10^12/L白细胞35.37*10^9/L,中性粒细胞比率84.84%。凝血四项：纤维蛋白原1.16g/L,PT1.39,凝血酶原时间17.3SD二聚体2.12ug/ml生化：肌钙蛋白0.46ng/ml,肌酸激酶1052U/L肌酸激酶同工酶56U/L，谷草转氨酶41.2IU/L,肌酐130.3umol/L,谷丙转氨酶374.

3、1IU/L，总钙2.05mmol/L.2021/8/6入院后处理立即予：扩容，快速补液，吸氧，给予心电监护备血等各项术前准备。9-23-4:50在全麻下行剖胸探查+膈肌裂伤修补+血胸清除术，术毕变换体位行剖腹探查+右肾切除术，9-23-8:40在全麻下行左腕部清创+血管吻合术术后转ICU监护治疗，2021/8/6手术后病情患者于9:40术毕，转入ICU进一步治疗，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，左手腕部伤口敷料包扎，干燥，右侧腹部上下腹腔引流管各一根，引流出血性液，腹带加压包扎固定好，胸腔闭式引流

4、管一根，引流出血性液，水柱波动明显，胸带加压包扎。持续监测有创血压。2021/8/6护理诊断1、组织灌注减少：与失血性休克、肾挫伤，腕部血管断裂有关；2、恐惧：与大出血危及生命有关；3、疼痛：与刀刺伤引起的胸腹部损伤，血管断裂有关；4、皮肤完整性受损：与刀刺伤有关；5、气体交换受损：与微循环障碍，胸腔出血等有关6、潜在并发症：休克与损伤器官再出血有关2021/8/6护理诊断营养失调：低于机体需要量与疾病消耗，摄入不足有关有感染的危险与机体免疫力能低下、各种管道的留置有关预感性悲哀与疾病的预后、家庭因

5、素有关活动无耐力与手术、贫血、长期卧床有关知识缺乏缺乏肾切除术后康复、锻炼和保健的知识2021/8/6护理措施1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备2021/8/6护理措施3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处

6、理。4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足；2021/8/6护理措施5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，注意保暖；6、出血的预防：评估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通畅8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分；2021/8/6术后第二天2021/8/6休克的分类：1、低血容量性休克（创伤

7、、失血）最常见2、感染性休克3、心源性休克4、神经源性休克5、过敏性休克。2021/8/6创伤性休克2021/8/6概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合症。2021/8/6车祸火灾高空坠落伤2021/8/6据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作

8、。2021/8/6多发伤2021/8/6多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。2021/8/6创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能反映脑组织灌注情况。休克早期脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。2021/8/6临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌流的情况。早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少