2015版病历书写规范

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1、病历书写规范潍坊高新区人民医院王延全2016.08病历书写规范全书共分十三章。672面关于中医、中西医结合各科的病历书写于本书第五章（P236-245）。病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等

2、提供人群基本健康凭证之一。病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。病历作为临床医疗文书，客观真实地记录着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。第一章

3、病历书写基本要求第一节病历的定义第二节病历的类型与组成第三节病历价值与意义第四节病历书写原则与基本要求第一节病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。第一节病历的定义目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。病历与病案的区别是前者指患者在医院正在

4、治疗中医务人员书写的医疗记录，后者是指已经完成的医疗记录。第一节病历的定义病案是有关患者健康状况的资料，包括患者本人或他人对疾病的病情描述和医务人员对患者的查体结果，以及医务人员对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归情况的记录，同时还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。医疗记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。第一节病历的定义对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后

5、就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存，存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。第二节病历的类型与组成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的类型按种类分为门诊病历、门诊手

6、册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间分为运行病历和出院病历病历的组成一、门（急）诊病历的组成1.病历首页（手册封面）2.病历记录3.化验单（检验报告）4.医学影像检查资料等病历的组成二、住院病历的组成1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等4.会诊记录5.疑难病例讨论记录住院病历的组成6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录

7、9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术物品清点记录、手术记录10.术后病程记录11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录住院病历的组成12.植入性医疗器械使用登记表13.输血治疗知情同意书14.特殊检查（特殊治疗）同意书15.病理资料16.辅助检查报告单17.医学影像检查资料18.体温单19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单住院病历的组成20.医患沟通记录21.病危（重）通知书22.授权委托书23.护理记录24.院感调查表25.其他相关资料及随诊信件第三节病历价值与意义病历的价值真实反映患者的病情直接

8、反映医院的医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据在医疗保险中是相关医疗付费的凭据第三节病历价值与意义病历书写的意义书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法是提供医务人员业务水平的重要途径是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一第四节病历书写原则及基本要求病历书写原则客观、