产程管理及助产(讲稿)

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1、产程管理及助产“正常产程”第一产程第二产程第三产程“正常产程”活跃期的拐点大约位于宫口扩张3～4cm时活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm／h，经产妇1.5cm／h第二产程延长的诊断分别为初产妇I>2小时和经产妇≥1小时FriedmanEA.Primigravidlabor:agraphicostatisticalanalysis[J].ObstetGynecol,1955,6:567-589.“正常产程”采集纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据，运用当时较为先进的数学模型建立的平均分娩曲线其纳入标准上来说并不严格，例如包括难

2、产、双胎、臀位、各种产钳助产的产妇作为研究对象方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器械助产的滥用和剖官产率的增加等FriedmanEA.Primigravidlabor:agraphicostatisticalanalysis[J].ObstetGynecol,1955,6:567-589.“正常产程”2009年WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用Friedman在AJOG上发表了综述，认为一直以来对其产程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认为从3

3、—6cm任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著分娩面临的新问题产妇分娩年龄逐渐增大胎儿体重不断增加分娩镇痛的广泛使用辅助生育技术的迅速发展产程定义的变化Zhang等（2010），美国，n=62415无论初产妇还是经产妇，宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上，从5cm扩张到6cm可能需要3h以上初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6h和2.8hZhangJ，LandyHJ，BranchDW

4、，etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes[J].ObstetGynecol，2010，116:1281-1287.正常分娩三要素产力子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力产道骨产道、软产道胎儿胎儿大小、胎位、胎儿发育精神预防异常产程的发生我们能控制的因素：产力、胎儿（大小，胎方位）、精神我们不能控制的因素产道产道评价骨盆测量骨盆入口平面（入口前后径，11cm）中骨盆平面（坐骨棘间径,10cm）骨盆出口平面（坐骨结节间径,8.5~9.5cm（>8c

5、m））产道骨盆内测量骨产道异常骨盆入口平面狭窄：入口前后径<10cm，入口呈横扁圆形中骨盆及出口平面狭窄：入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm。入口平面狭窄临床表现胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎位异常（臀位或横位）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）宫缩乏力（继发性）孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹出现胎头位置异常如前（后）不均倾时中骨盆狭窄临床表现坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐骨切迹<2横指活跃期异常：活跃期延长、停滞胎头位置异常：持续性枕横（后）位第二产程延长出口平面狭窄临床表现TO≤7cm为重度漏斗骨盆；7cm＜TO

6、＜8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径二程延长漏斗骨盆的处理原则入口狭窄试产（临产后规律宫缩6~8小时），如不成功，应行剖宫产前后径<8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产。骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产漏斗骨盆的处理原则中骨盆狭窄及出口狭窄不应试产出口横径≤7cm，足月胎儿需做剖宫产出口横径＞7cm，横径加后矢状径＞15cm，胎儿体重<3400g，可以阴道试产，否则应行剖宫产骨盆评估的意义绝对头盆不称很罕见分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽管新生儿体重高于首次妊娠，2/3能

7、经阴道分娩宫颈水肿硫酸镁纱布湿敷利多卡因局部注射机械性按摩产力子宫收缩力（第一产程）、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力（第二产程）子宫收缩产力异常——是指子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频度发生改变宫缩乏力继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力减弱原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长产力异常的原因头盆不称或胎位异常子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤维变性精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻醉剂产力异常的处理

8、改善一般状况潜伏期：应注意与假临产鉴别，可予杜冷丁100mg肌注潜伏期原发性宫缩乏力或活跃期宫缩乏力可行人工破膜催产素点滴