脓毒症及其抗菌素治疗策略ppt课件

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1、脓毒症及抗菌药物治疗策略河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院闫永彬2016-10-15郑州河南中医一附院儿科五病区（感染、消化病区）EB病毒感染不明原因发热川崎病发热出疹性疾病等毛细支气管炎支气管肺炎反复呼吸道感染感染性喘息等HP相关胃炎便秘再发性腹痛腹泻等（ekwbq412@126.com）发热组呼感组消化组★★★河南中医一附院内容提要脓毒症…是鸡肋吗？抗菌药物治疗策略…选对药？药动及药效学（PK/PD）…用对药？河南中医一附院一个病例某男，1.3岁，重症肺炎入院(15-12-27)。PCT1.49，CRP26，血小板110,

2、白细胞2.2，中性粒细胞减少1.0。怀疑细菌感染，给予头孢曲松钠治疗。第二天：高热，精神极度差，血小板61,白细胞1.3，中性粒细胞0.47；血压70/40；毛细血管再充盈时间5s。初步诊断：感染相关嗜血？感染性休克？最终诊断？…脓毒症河南中医一附院脓毒症—是鸡肋吗？河南中医一附院第一部分脓毒症概念（1991年）SIRS感染（可疑或已证实）1991年ACCP/SCCM的新的定义脓毒症河南中医一附院感染界定A存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染B与感染高度相关的临床综合征脓毒症河南中医一附院严重脓毒症脓毒症加下述表

3、现之一：1或2加两个或以上的其他脏器功能障碍（神经、肾脏、血液、肝脏）：1.心血管功能障碍：1小时内静脉输入等张液体（40ml/kg）仍有（1）血压下降；（2）下列2条：代谢性酸中毒、动脉血乳酸增加2倍以上、无尿，尿量﹤0.5ml/(kg.h)、毛细血管再充盈时间﹥5s、中心与周围温差﹥3℃；2.呼吸功能障碍：氧合指数﹤300mmHg、PaCO2﹥65mmHg、吸氧浓度﹥0.5时才能维持血氧饱和度≧92%、需要机械通气；3.神经系统：Glasgow评分≦11分，精神状态急剧改变伴评分从基线下降≧3分；4.血液系统异常：血小板﹤80×109/L或

4、3天内从最高值下降50%、标准化的PT﹥2；5.肾脏功能异常：血清肌酐超过各年龄组正常值2倍以上；6.肝脏功能障碍：ALT2倍于同年龄正常值上限、总胆红素﹥4mg/dl。脓毒症河南中医一附院脓毒症发生发展机理遗传易感性某些基因多态性和单倍体在统计学上显示有遗传易感性，但在大量人群中却得不到验证。促炎与抗炎1.SIR（全身炎症反应）：由白介素-1,6,8，TNF-ɑ等；2.CAR（代偿性抗炎反应）：白介素-4,10,11，可溶性TNF-ɑ受体，白介素1受体拮抗剂。(增高，失衡：损伤)免疫麻痹美国学者Bone在1996年，抗炎和促炎交替抗衡后，往往

5、出现免疫麻痹，出现难以控制的继发感染，导致死亡。脓毒症河南中医一附院脓毒症机理特点A其严重程度和感染不呈正相关，SIR与CAR两者失衡是本质。B脓毒症的发展恶化也不一定依赖病原体及其毒素的持续存在。脓毒症河南中医一附院再看这个病例第二天下午：复查凝血四项、甘油三酯、血清铁蛋白、NK细胞无异常，基本排除嗜血、DIC，未行骨穿。血压76/40（经补液后）；毛细血管再充盈时间5s；PH7.30，BE-10；ALT80;经丙球、甲强龙好转3天后：体温正常，精神好，血常规基本正常，其他复常。思考：1.循环系统+血液系统、肝损、精神状态急剧改变+排查嗜血、

6、DIC+治疗有效:严重脓毒症）；2.脓毒症是病原体开辟的新战场，有独特的诊断、治疗及预后规律；3.双线作战，避免战略失误。脓毒症河南中医一附院抗菌药物的治疗策略—选对药！河南中医一附院第二部分经验性治疗：已经发生感染，但尚未明确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏感性调查结果。预防性用药：具有感染高危因素患者用药。抗菌药物应用方式河南中医一附院抗菌药物治疗策略经验性治疗和目标性治疗社区感染头孢吡肟、头孢曲松医院内感染G-杆菌头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南G+球菌万古霉素或去甲万古霉素真菌白念首选氟康唑非白念或曲霉菌选择伊曲康

7、唑或两性霉素B目标性治疗主要根据药敏试验，但往往还是无奈的经验性治疗延续！？河南中医一附院抗菌药物治疗策略一附院儿科2014年细菌分布情况河南中医一附院抗菌药物治疗策略链球菌属对抗菌药物的耐药率16株肺炎链球菌的药物敏感率河南中医一附院抗菌药物治疗策略预防目的：预防暴露、预防疾病、预防复发；大部在外科术前或早产儿；HIV感染者的预防用药指南（卡肺，真菌，病毒，细菌）；门诊病毒性呼吸道感染的小婴儿？中性粒细胞低下？其他具有感染高危因素患者？---免疫抑制剂、创伤烧伤。主要分歧点：是否导致耐药菌产生？预防性用药河南中医一附院抗菌药物治疗策略高热的危

8、重病人（观察24~72小时，以小时为时间判定单元）。临床观察：体温、三常规、感染中毒症状、细菌学培养、免疫指标、检查指标：胸片、CT、MRI、超声等。