针灸科专科病历 腰突 wanzheng

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1、入院记录姓名：于萍出生地：湖南省长沙市雨花区性别：女职业：无年龄：43岁入院日期：2014-1-9民族：汉族记录日期：2014-1-9婚姻状况：已婚病史陈述者：本人过敏史：无可靠程度：可靠主诉：腰部疼痛活动受限10天。现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：体健，否认结核、肝

2、炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。家族史：无遗传病家族史。中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。体格检查T：36.6℃P：80次/分R20次/分BP：120/80mmHg身高：160cm体重：64Kg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，

3、查体合作。皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂

4、居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。肺脏视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤

5、及心包摩擦感。叩诊：左右心界正常，如下表。心脏相对浊音界右cm肋间左cm2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.5Ⅳ6.5Ⅴ8（锁骨中线距前中线8cm）听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音3-5次/分。脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。外阴及肛门：未见异常。神经系统：生理

6、反射正常，病理反射未引出。骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阳性。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛但无下肢放射痛。双直腿抬高试验（+）。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。输穴压痛：大肠俞，腰阳关，关元俞，腰宜，环跳辅助检查腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。腰椎CT(本院：2014.1

7、.10):腰4-5间盘突出。中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断1.患者腰部疼痛不适时间加重时间2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。3.腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎