重症瓣膜病的外科治疗PPT课件.ppt

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1、重症瓣膜病的外科治疗重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病：1.左心室扩大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）；2.严重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）；3.伴有肝、肾功能不全；4.伴有严重的呼吸功能不全；5.合并心源性恶液质者。术前准备尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能改善全身情况一、心理准备讲明手术的必要性和可能存在的风险出现危险时我们采取的措施，增强患者接受手术的信心和决心同时交代以下情况：1）如何进行腹式呼吸2）练习在床上解大小便3）有气管插管4）练习咳痰的方法。二、术前检查除各项常规

2、检查外，注意以下几个方面的检查：1）肺功能检查2）45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查3）肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查，4)右心导管检查三、术前各系统的准备一）：心血管系统1.注意休息2.强心剂的使用地高辛0.25mg，每日一次3.利尿剂的使用4.血管活性药物的使用硝酸甘油类扩张周围静脉硝苯吡啶类扩张周围小动脉硝普钠,开博通β-受体阻滞剂5：心律失常的治疗洋地黄β-受体阻滞剂可达龙用法为，冲击剂量为5～10mg/kg，分3～4次给，然后600mg/24小时静脉维持，3天后改为口服200mgTid,200mgBid

3、,200mgQd，2星期后停药。利多卡因慢心律。二）：呼吸系统1）术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量2）加强强心、利尿治疗3）有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗4）有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗5）心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。三）：其他系统1：泌尿系统术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可肾功能不全的患者，术前应查明原因并

4、对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。2.消化系统严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。3.中枢神经系统有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助治疗在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。4.营养支持5.极化液的使用6.风湿活动的控制术中处理重症心脏瓣膜病患者由于病症较

5、重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。一、体外循环建好前预防严重心律失常心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。主管大夫必须随同进入手术室开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。如室颤，首先除颤心脏复苏。如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即分离股动静脉

6、，建立体外循环后，再继续操作。二、常规体外循环建立时重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。三、心肌保护重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。四、左房血栓的处理及左房折叠对

7、于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意：1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。2）升主动脉阻断后再插左心吸引。3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连很紧，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用生理盐水反复冲洗。巨大左房可行左房折叠。五、行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。六、主动脉瓣置换当升主动脉狭窄后扩张>5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。七、三尖瓣成形或置换绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。DeVega、Ka

8、y´s以及双孔成形技术均可取得良好效果重度肺动脉高压