股骨头坏死外科治疗 上课件

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1、股骨头坏死的外科治疗西安市红十字会医院姚建锋股骨头坏死(Avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH)是骨科常见病、多见病，是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高，严重危害患者的健康及生活质量。由于其发病机制尚未完全阐明，因此治疗比较困难，到目前为止尚没有较为理想的治疗方法。股骨头坏死的分期Ficat分期0期无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常I期有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常IIa期(过度期)有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折III期有疼痛，平片见到股骨头塌陷，

2、骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷IV期有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常分期系统对股骨头坏死预后的预测及治疗手段的选择极为重要。股骨头坏死的治疗ANFH保存关节的关键是采取有效手段促进坏死区血管再生和新骨形成。非手术治疗是希望在坏死股骨头能够自行修复的基础上,采取包括皮牵引、限制负重、高压氧治疗、脉冲电磁场及中医中药等治疗措施，但疗效常难令人满意。目前国内外学者推崇手术治疗，认为非手术疗法无效。至今保头手术治疗ANFH机理尚无突破性进展，虽手术方法众多，但都不能完全阻止ANFH继续进

3、展及塌陷。保头治疗的目的是缓解疼痛症状，防止股骨头塌陷，推迟或避免人工关节置换。ANFH早、中期的保头外科治疗技术主要有：截骨术髓芯减压术不带血供的骨移植术带血供的骨移植术带血供的骨膜移位术骨髓间质干细胞移植术生长因子的应用多孔钽金属植入ANFH晚期（及部分中期）外科治疗的主要目的是减轻症状，改善关节功能，提高患者生存质量。治疗技术包括：股骨头表面置换术全髋关节表面置换术双动股骨头置换术全髋关节置换术截骨术截骨术通过对转子间或髋臼截骨，改变负重部位，将坏死骨偏离负重区，起到减轻疼痛、增加关节间隙、防止股骨头进一步塌陷的作用。截骨术术式很多，最早提出的是转子旋转截骨

4、术，随后出现各种改良术式（包括经转子或转子下截骨、屈曲截骨、旋转截骨、外翻截骨、内移截骨等）。适应症为较年轻，活动量较大的Ⅱ、Ⅲ期患者。截骨术缺点：①不适合于大面积骨坏死者；②手术难度大，技术要求高，并发症较多，破坏股骨头血供；③病人需要再次行全髋关节置换术时，会增加手术难度。其诸多缺陷造成了其临床应用的局限性，目前主要用于小儿股骨头无菌性坏死的治疗。髓芯减压术原理基于多数ANFH患者股骨头近端存在骨内高压。骨髓组织压力增高压迫血管壁，增加血管外周阻力，降低静脉回流，引起骨髓组织水肿，水肿又使髓内压力进一步增加，形成恶性循环，导致骨缺血、坏死。髓芯减压的主要作用在

5、于阻断这一恶性循环。机制：①钻开骨皮质，使密闭的骨腔开放，骨内压减低，使骨微循环恢复正常；②钻孔切开许多骨内小管，刺激了血管生长，而且钻孔穿透了软骨的骨硬化区，并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复；③解除营养动脉痉挛。髓芯减压术髓芯减压术的治疗效果可能与疾病分期有关，临床效果随着疾病分期的增加而减低。髓芯减压术适应于FicatⅠ期和ⅡA期患者且坏死范围<30%者，对于ⅡB期或Ⅲ期、Ⅳ期及坏死范围较大者需采用其它方法。目前，髓芯减压术应用广泛，多配合死骨清除、植骨及生物活性材料一起应用。不带血供的骨移植术单纯骨移植通过清理

6、死骨，填充自体皮质骨和松质骨，起到减压、支撑和骨诱导作用。不带血运的骨移植术适用于FicatⅡ、Ⅲ期且坏死范围不超过1/3的患者。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议；该手术操作较为简单，对机体损伤较小。现在治疗ANFH，单纯骨移植应用较少，多联合其他治疗方法。单纯骨移植代表术式为活板门植骨术（Trapdoor）示意图带血供的骨移植带血管蒂的骨转移或移植术可降低骨内高压，去除阻碍再血管化的死骨，填充松质骨，增加骨诱导作用，填入带血运的皮质骨起支撑作用，其良好血运可满足股骨头血供，加速骨愈合。适用于年龄较轻（50岁以下）的、股骨头尚未塌陷的FicatⅡ、Ⅲ期患

7、者。带血管蒂的骨瓣移植术主要有3类：吻合血管的腓骨瓣移植术（临床应用最多）带血管蒂大转子骨瓣移植术带血管蒂髂骨瓣移植术游离腓骨的切取髋关节手术切口线清理股骨头内坏死骨吻合血管的腓骨瓣移植术19岁，男，术前术后3月术后7年术后15年术前术后2年带血供的骨移植大量临床结果显示，带血供的骨移植能明显减轻患者的症状，增加Harris评分，延缓头坏死的发展。治疗时期越早治疗效果越明显。该手术有血管吻合失败的危险。对超过65岁的老年患者应慎重，因骨愈合能力差，失败率较高。该手术应以不影响后期关节置换为准，达到推迟关节置换的目的。带血供的骨膜移位术骨膜具有强有力的成骨作用，带血

8、管的骨膜向