医院质量与安全管理实施方案(试行).pdf

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1、连云港市东方医院医院质量与安全管理实施方案（试行）（2012年）为进一步加强医院质量与安全管理，建立完善的医院质量与安全管理体系，使全院各质量相关委员会能在质量与安全管理中充分发挥作用，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，不断提高我院医疗服务能力及核心竞争力，制定《医院质量与安全管理实施方案》如下：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以患者满意为目标，保证医疗安全和医疗质量，构建和谐医患关系，为患者提供优质、安全的医疗服务

2、，提高医院的核心竞争力。优质、高效、低耗、有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、组织体系1.院长是医院质量与安全管理第一责任人2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质量管理办公室负责。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。3.医院各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、

3、技术委员会、医疗设备及医用耗材管理委员会、医院后勤服务与安全生产管理委员会、医院网络与信息安全管理委员会等。4.各职能管理部门，尤其是医务处、护理部、科教处、人事处、门诊部、院感科、预防保健科、药剂科、设备处、总务处、基建处、保卫处、信息处等，行使医院质量管理和持续改进的指导，监控，督查，评价的职权。5.明确院、科二级质量管理和持续改进体系，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，科室设立科质控小组（QC小组），各临床、医技科室设专科质控员，协助科主任对科室加强质量与安全管理。三、医院各相关领域质量与安全

4、管理目标(一)医疗质量与安全管理委员会应当加强全院医疗质量与安全管理。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、第1页，共9页病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和

5、参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。督促医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。应当监督相关部门采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。(二)医疗技术委员会应当加强全院医疗技术的管理和提高。科室的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合有关规定，并且具有相应的专业技术人员

6、、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。必须认真贯彻落实医疗技术准入、监督、评价制度。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案。逐步建立我院医疗技术分级准入制度。对开展的新技术，必须落实伦理委员会审批程序、在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。(三)病案管理委员会应当加强全院病案质量与安全的管理。贯彻落实《医疗事故处理条

7、例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。建立病案管理制度并组织落实。监督医院的电子病历的适时升级和规范运用。(四)医学伦理委员会应当加强伦理督查，保护广大人民群众的合法权益。指导医务人员学习、掌握基本伦理原则、国际伦理准则和国家相关法律法规。指导临床科室在伦理原则下进行新技术应用及药物临床试验。对新技术应用及药物临床试验进行伦理审查，保护受试者的利益，协调推动医学进步与维护受试者权益，遵从受试者第一原则。及时处理各

8、类不良事件及受试者的投诉。(五)临床输血管理委员会应当加强全院临床科室各级医师合理用血、科学用血及安全用血的教育、监督和管理。指导临床科室各级医师贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。加强对临床科室各级医师进行合理用血、科学用血及安全用血的教育。调查鉴定并处理临床用血过程中的医疗缺陷或事故，以及临床用血管理血液质量检查中发现的问题，并提出整改方案。第2页，共9页(六