医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(试行)

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1、ⅩⅩ年ⅩⅩ县医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。二、制定依据（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）（二）上级文件要求。（三）本院相关规定。三、医疗质量管理体系（一）院级管理组织设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管

2、理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。医院质量与安全管理委员会职责：1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、

3、制度和流程。3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。（二）部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组

4、、综合管理组检查小组。45各部门质量管理组织职责：1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科

5、室质量指标完成情况。5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。（三）科室质量与安全管理小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。科质量与安全管理小组职责：1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结

6、果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标（一）医院质量方针：救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。（二）总体目标：以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目

7、标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；45核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。（三）医疗质量总目标：1、政府指令性任务完成率100%2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%3、患者安全目标知晓率≥95%4、药品和医疗器械临床试验、

8、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%6、病房抢救成功率≥84%7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%8、符合“