缺血性脑血管病的鉴别诊断

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1、常见缺血性脑血管病诊断依据一、血栓形成性梗死:血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死,但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率约为50%,它主要取决于3个因素:1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于1.63cm。3、是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组淆。以10天左右进行CT扫描其检出率与准确率最高(超过58%)。

2、显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。诊断线索为:(1)发病年龄多较高;(2)多有动脉硬化及高血现症状;(3)发病前可有TIA;(4)安静休息时发病较多,常在睡醒后出先症状；(5)症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；(6)多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显;(7)脑脊液多正常。CT检查早期多正常,24～48小时后出现低密度灶。24小时内组织差别不大CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混　二、腔隙性脑梗死　诊断标准:(1)症状符合临床腔系性脑梗死综合征;(2)临床腔隙

3、性脑梗死综合征:腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3)缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据;(4)有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征(如构音障碍-笨拙手综合征、共济失调-轻偏瘫性综合征)。　三、分水岭梗死:分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占40%。临床诊断线索包括:(1)病史中有有全身血压下降的佐证;(2)由坐位或卧位变为直立位时起病;(3)病史中有反复一过性黑蒙;(4)颈动脉检查发现有高度狭窄;(5

4、)影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因:动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。原因不明:有些脑血管病的病因不明。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。然而腔隙性脑梗死的预后要好于大动脉区域梗死。因此对于简单的腔隙性卒中许多医院更倾向于采用抗血小板性治疗(阿司匹林、氯吡格雷)或保守治疗而非溶栓治疗。患者形成出血、血肿的危险性非常低。由于临床初期表现容易误诊为后循环病变，所以几乎所有的有急性缺血症状的患者均进行了各种影像学检

5、查(CTA、、MRA超声、血管造影),以明确大血管情况。四、动脉硬化性梗死诊断标准:(1)临床动脉硬化性梗死综合征：由于动脉血栓形成所产生的梗死(颈内动脉颅外段、颅内段、椎-基底动脉、大脑中动脉)。(2)脑部影像显示大血管分布区域的梗死。临床上的动脉硬化性综合征:(1)颈内动脉区域:①颈内动脉;②大脑中动脉(MCA)近端;③大脑前动脉(ACA)远端。(2)椎-基底动脉区域:诊断标准:大动脉性闭塞分为:前循环(颈内动脉及其分支)异常和后循环(椎-基底动脉及其分支)异常。此类卒中会转变为出血性卒中。大脑中动脉(MCA)闭塞的特点是对侧下半面部、上肢、下肢肌力弱伴同

6、侧偏盲、眼和头部容易偏向患侧。其他表现还有:优势半球损伤引起失语、非优势半球损伤引起偏身失认(患者“忽视”了对侧身体及其周围情况、缺损的存在)。局限于MCA分支的损伤可产生此综合征的部分症状。常为下肢肌力减弱。大脑前动脉(ACA)闭塞较为少见,产生单纯性下肢肌力减弱。若双侧ACA受损,会出现意志力低下(意志缺失症)。边缘带或分水岭梗死是由于大脑主要血管的远端区域供血不足引起。此类疾病常见于严重性、持续性低血压(如心脏停搏)、颈内动脉严重的粥样硬化狭窄。因为大脑的循环是由末端动脉形成,所以低血压性缺血和梗死发生在动脉血管的最远端分支供血区。典型的表现是近端上肢/

7、下肢肌力减弱而远端肢体肌力不变。颈内动脉(ICA)狭窄或闭塞的特点是ACA和MCA均缺血同上面所述。还会产生同侧单眼视觉障碍(一过性或持续性)、Horner综合征。80%的患者表现为闭塞前病灶伴典型性TIA高危栓塞源(约占所有缺血性卒中40%)并不能排除栓塞性机制。五、脑静脉窦血栓形成:病变部位包括矢状窦、深静脉窦、颈内静脉。患者表现为头痛、视觉障碍、颅内压升高、缺血性梗死、出血性梗死、高凝状态、癫痫、脑病、脱水、颅面感染的患者容易并发本病。出现脑静脉窦血栓(CVST)应立即检查其病因。平扫CT窦汇高密度应高度怀疑本病增强CT、静脉造影、静脉CTMR造影、经股

8、动脉血管造影可进一步证实本病。高凝状态