欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:20798101
大小:23.50 KB
页数:3页
时间:2018-10-16
《放射科报告书写规范.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、影像诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料,必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁,语句通顺,表达准确。内容包括以下部分:一.一般项目:1.病人姓名、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分:1.应在全面观察的基础上,分清主次,按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切,并对该疾病应该或可能出现而未
2、出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检查,以明确这些表现的意义。三.诊断意见:在详细描述的基础上以影像表现为依据,结合有关临床资料进行综合分析,
3、逻辑推理,以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征性者,可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署:一份完整的影像诊断报告,应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上。如有技师(士)和护理人员参与检查,则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整,易于辨认和保存。诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号,X线
4、号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明,扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察,重点描述,按器官分级,分别描述,有病变时,详细确切描述,说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变,描述与结论应保持原则性一致。追踪复查,病例要作详细前后对比,有影像及临床特征的病例,必须按照规范的要求书写影像报告结论。4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论要求定位基本准确,定性
5、不强求,但要有层次。诊断学意见包括:①肯定性诊断意见;②参考性诊断性意见:如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个;③建议性意见:提出进一步检查或治疗观查的建议。5、报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份(复写),一份交病房或门诊,一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。6、诊断报告发出时间普通诊断报告:①急诊一般要求:半小时内出报告,急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间。②门诊2小时内出报告,遇有特殊情况,应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告。CT、MRI诊断报告:①门、急诊病人检查完一
6、小时内取诊断报告单;②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。放射科
此文档下载收益归作者所有