放射科影像报告书写规范

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1、放射科影像报告书写规范制作者：水样年华概要影像学报告的重要性影像学报告的原则影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的各部分要求及规范影像学报告的质控及评估办法一、影像学报告的重要性临床医疗影像学检查的组成部分为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设反映临床诊断思路反映影像医师水平反映科室的临床严谨程度反映科室学科水平法律医疗文书之一医疗纠纷的证据之一二、影像学报告的原则读片原则全面细致正确参照严格比对精确测量报告原则内容完整，格式规范简明扼要，前后呼应回答临床，重点突出意见明确，及时有效1、内容完整，格式规范内容完整包含影像报告的所有组成成分缺一不可格式

2、规范描述有序，逻辑性强，切勿紊乱段落，标点符号，空格等格式准确测量数值小数点及单位统一同一科室应有统一标准段落、标点、空格段落一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移段首空2个字标点句号：表示句子已经结束一个事件（同一类病灶）描述结束应句号逗号：句子有停顿但未结束一个/类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号分号：表示并列结构一个/类病灶的不同方面之间用分号段落、标点、空格（举例）肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸不平。肝S8见一大小约2.3cmX2.5cmX2.1cm的类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；T1WI上呈稍低

3、信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，DWI上呈明确高信号，ADC图上呈明确低信号；增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好，未见充盈缺损。胰腺-----2、简明扼要，前后呼应简明扼要描述及诊断应做到简洁、准备切勿长篇大论前后呼应检查方法与影像描述呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致3、回答临床，重点突出回答临床既是病人的医生，更是临床医生的医生回答临床提出的问题，即便不一致也需回答重点突出描述有临床意义的病变诊断有临床意义的

4、病变不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略切忌很多条诊断且多数为无临床意义4、意见明确，及时有效意见明确疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病不典型，表述明确，建议明确及时有效根据疾病的轻重缓急危机生命的急症，立刻口头告知临床一般急诊，30分钟之内一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论三、影像学报告的格式结构式报告适合于有较多测量数据的检查冠脉CTA等适合于肿瘤分期影像检查如胰腺癌术前可切除性评估直肠癌术前分期适合于有标准诊断流程的检查PI-RADS、LI-RADS、B-RADS非结构式报告（描述性报告）目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作报告质控较难，受报告

5、者描述能力影响大四、影像学报告的组成一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期五、影像报告各部分的要求及规范一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期1、一般信息包含内容姓名、性别、年龄、科别住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号临床诊断、检查目的检查时间要求有年、月、日、时、分以区分同一天不同时间点所做的检查录入及核对登记时由RIS录入或从HIS调入报告时需严格核对所有信息明确患者身份及病情，避免重大差错2、影像技术阅片及报告前明确技术，以全面观察清楚显示检查种类X线摄影X线造影CTMRIX线摄影检查部位、体位、投照方位X线造影检查部位、造影种类

6、影像技术CT检查部位扫描方法：平扫、增强、特殊检查扫描范围重建技术名称CT技术示例CTU扫描范围：肾上腺-耻骨联合下缘重建方式：cMPR+VR影像技术MRI检查部位扫描序列及方位方位：加权成像技术+特殊对比不同方位之间用“；”分隔同一方位不同序列之间用“，”分隔MRI技术示例横断面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，LAVA+DCE；冠状面：FIESTA，LAVA+C3、影像表现影像报告重要组成部分重视影像表现的描述阅片者对图像解读的记录阅片者诊断思路的体现影像诊断的依据优秀的影像表现描述的判断标准他人根据影像描述可以很好复原图像符合前一条的前提下，字数

7、越少越好影像表现的描述描述顺序描述内容脏器描述病灶描述描述要求总体要求具体要求影像表现的描述描述顺序异常者按疾病的重要程度顺序描述正常者按脏器顺序描述同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述切勿顺序混乱如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。各叶比例如常，肝裂无增宽。扫描范围内所有器官均有描述影像表现的描述描述内容器官描述位置、大小、形态、密度/信号等对称脏器需描述对称性中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等）临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述病灶描述（八股文）部位（含分布）、数目、大小、形态边界、密度/信号、

8、强化、周围组织描述有鉴别