获得性血友病课件

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1、2014年获得性血友病诊断和治疗中国专家共识定义获得性血友病A(acquiredhemophiliaA，AHA)是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。特点既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。病因AHA多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性，约半数患者无明显诱因。临床表现皮肤或黏膜出血。患者出血症状具有异质性，可以无出血倾向或仅有轻微出血，也可发生消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血。男女均可发病。多数患者于成年期发病。很少发生关节畸型。诊断既往无出血史的患

2、者(尤其是老年人或者分娩后妇女)出现自发性出血或者在手术、外伤或其他侵入性检查时发生异常出血，或者不能解释的单纯活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长应考虑AHA的诊断。实验室检查抑制物筛选：采用APTT纠正试验，即正常血浆和患者血浆按1：1混合后，分别于即刻和37℃孵育2h后测定APTT，与正常人和患者本身的APTT检测结果进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物。实验室检查凝血因子活性检测：APTT延长或者具有AHA典型特征的患者应该检测FⅧ、FIX、FⅪ、FXII活性。出现单一FⅧ活性(FⅧ：C)降低提示可能为AHA。少数患者上述所有内源性凝血因子活性均降

3、低，这可能是抑制物消耗底物血浆中FⅧ所致。实验室检查抑制物滴度的定量：将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，37℃孵育2h，测定残余FⅧ：C。能使正常血浆FⅧ：C减少50％时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位(BU)，此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以“BU／ml血浆”表示。抑制物滴度>5BU为高滴度抑制物，≤5BU为低滴度抑制物。鉴别诊断血友病A伴抑制物：患者多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸型为特点；多有家族出血史；符合x连锁隐性生遗传规律。血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FⅧ，无残余FⅧ：C。临床上表

4、现为输注相同剂量、既往有效的FⅧ制剂后，止血效果不佳。鉴别诊断狼疮抗凝物：由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可能导致体外试验中凝血因子减少的假象。延长的APTT不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰蛇毒试验(dRVVT)予以证实。抗FⅧ的自身抗体和狼疮抗凝物可能并存于同一患者。对于复杂病例，可用ELISA试验鉴别FⅧ抑制物和狼疮抗凝物。选用对狼疮抗凝物不敏感的APTT试剂，有助于排除其对于凝血的影响。临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，很少发生出血。治疗止血治疗清除抑制物治疗止血治疗一般止血治疗皮肤瘀

5、斑患者，可采取密切观察而不需要特殊的治疗；腹膜后和咽后间隙出血、伴或不伴筋膜室综合症的肌肉出血、颅内出血、胃十二指肠出血、肺出血和术后出血以及严重的血尿和多部位出血者，应予积极止血治疗止血治疗FⅧ抑制物的旁路治疗人重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa）推荐剂量为90ug/kg每2-3h静脉注射1次，直至出血控制活化人凝血酶原复合物(aPCC）推荐剂量为50～100IU/kg每8～12h静脉注射1次(最大剂量200IU/kg-1d-1。我国尚无aPCC产品供应，但国产凝血酶原复合物也有止血效果，可能在其生产过程中部分凝血因子被激活。冠心病史、血栓并发症危险因素、老年患者谨

6、慎应用止血治疗FⅧ浓缩制剂当抑制物滴度≤5BU，出血表现或者潜在出血较轻微并且无旁路治疗制剂时，建议用血源性或者重组的FⅧ制剂止血治疗(DDAVP）1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP)适用于轻微出血事件和抑制物滴度≤5BU的患者，推荐剂量为0.3ug／kg。注意事项重复注射DDAVP有可能发生水肿、持续的低钠血症和抽搐等。妊娠期患者及2岁以下儿童禁用止血治疗(其他）血浆置换、免疫吸附法去除血浆中的抑制物发生难治性出血或需要外科干预等特殊情况下凝血酶或者纤维胶辅助止血如鼻腔、口腔、皮肤和外科手术部位的出血抑制物清除（一线方案）糖皮质激素单用(泼尼松1.0

7、mg/kg*d)或联合环磷酰胺(1.5-2.0mg/kg*d)。治疗4-6周后无反应，换用利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素的替代治疗方案。抑制物清除（二线方案）一线方案治疗无效使用硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯和环孢素等。在治疗成功或改用二线治疗后，尽快减停糖皮质激素。环磷酰胺应根据血常规进行剂量调整并且疗程不超过6周。疗效判断出血是否控制(如血肿大小、血红蛋白的稳定和血肿引起的疼痛程度)监测项目物理检查、血常规、APTT、FⅧ：C、FⅧ抑制物滴度等监测时间治疗前6周，门诊患者每周复查1次，住院患者每周复查2次。完全缓解后6个月内每月复查1次APTT和FVllI：

8、C，第6～12个月每2～