脑梗塞护理查房

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1、脑梗塞护理2016年8月31日张萍概述•病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。临床表现•常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。治疗措施。早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防

2、止脑水肿高压氧舱治疗基本资料•患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有3子3女。现病史•患者因言语不清，右侧肢体无力8天伴发热1天于2016年8月29日入院，伴有饮水呛咳，咳嗽咳痰。体温最高达39℃，痰液为暗红色粘痰体格检查•生命体征：T：37℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：160/90mmHg。•嗜睡状态，失语，瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射迟钝。•有饮水呛咳，进食困难，营养差，保留胃管，鼻饲。大小便失禁，保留导尿。•右侧肢体肌力3级，右侧巴宾斯基（+）。•全身皮肤完好。客观资料•头颅CTRI+MRA：右侧•化验室检查：

3、中性粒细放射冠区，右侧基底节胞比率78.3%，糖化血红区，脑干及左侧小脑多蛋白：9.8%，血糖发急性梗塞，双侧发射10.21mmol/l,总胆固醇：冠区及基底节多发缺血5.85mmol/l，甘油三酯：灶，梗塞灶。2.47mmol/l，血钾•胸部CT：右肺中叶炎3.21umol/l•心电监护：阵发性房颤。功能性健康型态•健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。•营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。•排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态•活

4、动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。•睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。•认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。•自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态•角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。•性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。•应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可

5、应付。主要的护理诊断•调节颅内压能力下降•低效型呼吸型态•营养失调：低于机体需要量•排尿异常-留置导尿•皮肤完整性受损的危险•便秘•躯体移动障碍，自理能力缺陷•有低血糖的危险•潜在并发症：出血•深静脉血栓形成的风险调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现•1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。•2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。•3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。•4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。•5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。

6、•现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善•1）保持病室空气清新，温湿度适宜。•2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。•3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。•4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。•5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。•现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态•1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。•2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。•3）保证每日的输液量。•4）意识

7、清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。•1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。•2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。•3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。•4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。•5）每周做好尿培养。•6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。•患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损•1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。•2）加

8、强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•3）进高蛋白高维生素富热量食物。•4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。•患者皮肤完整无破损便秘