头痛的诊断课件

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1、头痛的诊断浙大医学院附属第二医院郑锦志头痛是临床常见的症状，其发生率很高，据流行病学调查64.8%的人曾发生过头痛，头痛的原因很复杂，可涉及到临床每个专科，在患者有头痛症状时，临床医师如何对其作出正确的诊断是十分重要的,此实非是件易事，本课着重阐述对头痛的诊断问题。一、头部的致痛组织（一）颅外的痛敏组织1、颅外动脉前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。2、颅外肌肉头部：颞肌，枕下肌群颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌3、颅外神经额

2、部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经上颔部：三叉神经第Ⅱ支下颔部：三叉神经第Ⅲ支颞部：耳颞神经枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经4、头颅骨膜颅底骨膜对疼痛均敏感5、其它结构头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对疼痛敏感，颅骨静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感（二）颅内的痛敏组织1、颅内血管硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。2、硬脑膜颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼痛向耳后及

3、枕部扩散。3、颅神经根三叉神经、神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受刺激或牵拉时会出现头痛。4、蛛网膜除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛感二、病因（一）偏头痛、丛集性头痛（二）颅腔内疾病1、炎症性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿3、脑血管疾病脑血管意外（脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病、动脉瘤、静脉血栓形成、动静脉畸形。4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。5、颅内低压性头痛6、头痛型癫痫、癫痫后头痛（

4、三）颅脑临近的病变1、头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎2、三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛3、眼病（青光眼、屈光及调节障碍）4、鼻窦炎，鼻咽癌5、中耳炎及内耳炎6、牙髓炎7、紧张性头痛8、颞动脉炎（四)全身及躯体某些系统疾病1、急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺炎、疟疾等2、急慢性中毒（1）外因性：一氧化碳、乙醇、颠茄、鸦片、铅、汞等；（2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等；（3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更年期综合症；（4）甲状腺功能亢进；（5）神经功能性头痛。三、头痛的发生机理（一

5、）血管改变1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。2、血管扩张颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。3、血管收缩蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上腺素、5-羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板聚集性增高，也释放至血管收缩

6、物质，引起头痛。（二）神经受刺激或病损1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵引；2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。（三）脑膜受刺激1、脑膜炎的炎症渗出物2、蛛网膜下腔出血的血液3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激4、脑水肿牵引脑膜。（四）头颈部肌肉收缩1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩；2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变（五）内分泌改变与代谢因素女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。（六）

7、牵涉性因素眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射到头面部（七）精神因素各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑郁而导致头痛。四、头痛的传导1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分由舌咽神经、迷走神经传导；2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第二、三颈神经和大动脉周围的交感神经丛传导；3、小脑幕上各颅内结构---横窦上面、上矢状窦后部、幕上硬脑膜、硬脑膜动脉、颈内动脉各分支的血管起始部，其痛觉刺激所造成的头痛多出现在经头顶和外耳颞额切面前方的眼眶、前额和颞部。4、小脑幕

8、下面各结构——小脑幕下面，枕骨大孔附近的硬脑膜，椎动脉，硬膜后动脉、横窦、直窦、乙状窦、其痛觉刺激所造成的头痛多出现在外耳孔额切面后方的枕部、耳后和咽部。五、头痛诊断的思路（一）详细采集病史头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步，也是最主要的一步。必须通过详细询问病史，