张新超教授急诊心律失常太原会课件

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1、严重心律失常的急诊治疗卫生部北京医院急诊科卫生部北京老年医学研究所张新超2010年8月严重心律失常--含义？血液动力学不稳定含义：心律失常伴有低血压和组织灌注不足，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停--出现晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥--急性心肌缺血（心绞痛）或AMI--急性心力衰竭--低血压或休克等严重心律失常--常见临床类型快速性心律失常心动过速--窄QRS：室上性(阵发性)--宽QRS：室性(90-95%)；室上性(5-10%)心房扑动、心房颤动--房颤伴预激综合征(宽QRS)心室扑动、心室颤

2、动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞急诊心律失常的处理--病人的综合评价心律失常的类型、血流动力学是否稳定基础心脏病与心血管事件危险因素心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP，等急诊心律失常的处理治疗目的改善血流动力学/症状改善长期预后预防心脏性猝死恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估

3、急诊心律失常的处理--综合治疗终止心律失常--不只是仅着眼于心律失常本身基础疾病(状态)和诱发因素--循征医学的证据--相应指南的建议--与患者的具体情况相结合房颤/房扑：类型与处理策略类型阵发性房颤(ParaxysmalAf)持续性房颤(PersistentAf)永久性房颤(PermanentAf)处理策略控制室率转复/维持窦律抗凝房颤/房扑：类型与处理策略阵发性房颤(ParaxysmalAf)--房颤发作≤7天，多在24h内，常自动终止。新发现或首次发作--应用药物预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰

4、竭等血流动力学不稳定状态相关。--抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定反复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的房颤/房扑：类型与处理策略持续性房颤(PersistentAf)--发作时间>7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。房颤/房扑：类型与处理策略永久性房颤(PermanentAf)--经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复

5、窦律的房颤。控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要房颤：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：--改善症状--改善心室功能障碍--防止心动过速相关心肌病房颤：心室率的控制急诊状况（需即刻起效）控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h维拉帕米：0.075-0.15mg/kgiv2min3-5min艾司洛尔：0.5mg/kgiv1min5min0.05-0.2mg/kg/min美多洛尔：2.5-5mgiv

6、2min；可重复3次5min地高辛*：0.25mgiv每2h可重复直至1.5mg2h0.125-0.375mg/d胺碘酮*:150mgiv10min0.5-1mg/min*合并心衰的患者使用房颤：心室率的控制药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持心室率控制的目标：安静状态心率﹤80次/分；中等量活动时心率﹤110次/分；?联合用药：地高辛联合β-受体阻滞剂；注意避免心动过缓房颤：转复/维持窦律转复窦律的益处挑战症状改善如何转复改善静息时心排血量转复后窦律的维持改善运动耐量出现新心律失常危险可免长期抗凝血栓栓塞

7、的危险心理上也得益房颤：转复/维持窦律需立即进行电转律：--当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时；--房颤伴预激，快速心率或血流动力学不稳定时；药物转律一般适于持续性房颤患者。可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。房颤：转复/维持窦律被证实房颤转律有效的药物及其推荐剂量胺碘酮：口服住院病人：1.2-1.8g/d分次服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持院外病人：600-800mg/d分次服，直至总量10g，然后200-400mg

8、/d维持静脉/口服5-7mg/kgiv30-60min，然后1.2-1.8g/d持续iv或分次口服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持Dofetilide:口服肌苷清除率(mL/min)6040-6020-4020剂量(mgBid)500250125禁用Ibu