肾移植术后感染并发症

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1、器官移植术后感染并发症第二军医大学长征医院肾移植中心朱有华前言发生率沈昌理术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高达40~78%何长民术后1年75%各种不同感染死亡26%重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染

2、术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒6个月后感染肺部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染总之病毒50%细菌30%真菌5%混合15%术后感染病原体及时机病原体感染时间（周）病毒单纯疱疹0~12CMV4~12EB>7带状疱疹任何时候腺病毒>7细菌伤口0~4血管内壁0~4肺炎（院内）0~4肺炎（院

3、外）>11泌尿道（复发）0~16术后感染病原体及时机病原体感染时间（周）真菌念珠菌0~24隐球菌>16曲霉菌>4其它肺囊虫>4奴卡菌>4结核菌>3个月感染的潜在部位中枢N李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘘、穿刺血管下肢深V血栓形成软组织皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性菌血症、败血症移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌

4、培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者发烧194次感染74%排斥13%术后短期发热内源性或医源性CMV大多术后1~6个月术后数日细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正

5、常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染完整病史、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，

6、连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染胸部X线片肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)动态监测外周血T淋巴细胞亚群1982年RubinNET等提出CD4/CD8细胞比值1.2作为

7、判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院CD4/CD8低于1.08=感染机率大CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂减量暂停停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前，暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素高度敏感，高度选择性考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用病毒感染肾移植后6个月内及移

8、植后期巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人类嗜B淋巴细胞病毒(HumanBLymphotropicvirusHBLV)巨细胞病毒(CMV)肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10%移植肾失败20%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体原发感染受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染受者血清学阳性