高血压急症的处理原则及策略内科晨读课件

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1、高血压急症的处理原则及策略徐原宁主治医师心内科2现状发病多2013年我国高血压人数已达3.3亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为300万患者/年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准3定义高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对

2、值更为重要。4临床表现短时间内血压急剧升高SBP>180~220mmHgDBP>120~140mmHg常见伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊高血压急症靶器官损害的临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐可出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊、抽搐眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难肺部啰音、心脏杂音、扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的不对称或消失进行性肾功能不全少尿

3、、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高对高血压急症的进一步理解：收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者6临床评估询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症7病史寻找血压异常升高的诱因日常高血压药物治疗和血压控制情况注意用药的依从性明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心绞痛、心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动

4、脉夹层）呼吸困难（肺水肿、充血性心衰、不典型心绞痛）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）血压异常升高的常见诱因：停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂8体格检查准确测量血压选择合适的袖带、采用正确的方法仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢水肿等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征

5、、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压9实验室检查常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI10高血压急症危险程度评估要点：基础血压值脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小影响短期预后的脏器受损的表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等11高血压急症危险评估临床思路喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、

6、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肌酐进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－+++++

7、+++++++室壁运动异常12收入抢救室或住院吸氧、监护、建立静脉通路常规检查排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查休息数小时BP监测眼底检查中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现昏迷偏瘫伴脏器受损（高血压急症）不伴脏器受损（高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗寻找BP异常升高的可纠正原因心脏病表现心衰心源性胸痛速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）控制BP针对性脑保护和治疗针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗SBP或DBP显著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg高血压急症、亚急症处理流程13及时准确评估病情风险，查找诱