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《略论重度颅脑外伤双侧瞳孔散大３８例手术心得》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、略论重度颅脑外伤双侧瞳孔散大３８例手术心得 目的:降低重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者的死亡率。方法:我院于1999年1月～2008年10月采用标准往骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例,并加强院前急救、术前抢救,及时手术。术后综合治疗。结果:死亡率为53%。结论:充分熟悉术前抢救的重要性,给予积极有效的手术治疗是关键,术后治理是有力保障。 我院于1999年1月～2008年10月采用标准往骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者,经加强院前急救、术前抢救,及时手术、术后综合治疗,效果明显,现报道如下: 1资料和方法 1.1一般资料 我院于1999
2、年1月～2008年10月共收治并手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例,其中,男性29例,女性9例,年龄12～67岁,均匀38.5岁。致伤原因:交通事故20例、坠落伤8例、其他10例。根据GCS计分:特重型(3～5分)31例;重型(6～8分)7例。患者进院时双侧瞳孔散大时间%26lt;30min15例,30~60min15例,%26gt;60min8例。合并伤:合并四肢骨折20例,合并血气胸3例,合并肝脾损伤5例。 1.2诊疗方法 接诊患者在现场要尽快做出诊断评估,保持呼吸道通畅,维持血液循环。途中观察意识、瞳孔的变化,进院后及时查头颅CT、必要辅助检查,请相关科室会诊,处
3、理合并伤,使用20%甘露醇针250ml、速尿40mg快速静滴。剃头、留血样、查心电图。术前30min静滴抗生素,通知手术室行标准大骨瓣减压术。术后用纳洛酮促醒、甘露醇、速尿脱水、三代头孢预防感染、苯巴比妥预防癫痫、尼莫地平预防脑血管痉挛、奥美拉挫预防应激性溃疡、氨基酸脂肪乳加强营养、维持水电解质平衡。病情稳定后,行针灸理疗。 2结果 共38例,其中单纯往骨瓣减压术7例,血肿清除往骨瓣减压11例,脑挫裂伤清除往骨瓣减压20例,死亡20例,死亡率约为53%,其中双侧瞳孔散大%26lt;30min15例,死亡5例;30~60min15例,死亡8例;%26lt;60min8例,死亡
4、7例。 3讨论 近几年来,由于现代交通和建筑业的日益繁忙,重度颅脑损伤患者不断增多,其致残率和死亡率都很高,因此如何抢救重型颅脑损伤患者,降低死亡率,进步存活者的生活质量是当前神经外科领域中的一个重要课题。 3.1早期处理 3.1.1院前急救重度颅脑损伤患者院前进行及时有效的抢救,为手术成功创造有利的条件。首先要保持患者呼吸道通畅,由于此类患者已失往自我救助能力造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死,不完全阻塞可因低氧而加重脑组织的损害,使颅内压增高,病情更趋严重。其次,维持有效的血液循环,单纯的颅脑外伤后出现低血压通常是短暂的(%26lt;3min)若患者出现休克状
5、态,多是颅脑开放伤或身体其他部位合并伤的缘故,应积极处理合并伤。 3.1.2术前抢救实验探究表明双侧瞳孔散大持续90min,是接近意识不可逆的极限;持续3h是接近呼吸不可逆的时间极限。因此对于此类患者如何缩短术前各项预备工作的时间以尽快手术,阻断因颅内压升高导致的不可逆的继发性脑损害,是我们神经外科同仁今后值得重视的新题目。 3.2手术治疗 标准大骨瓣术:切口起自颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向上向后于顶结节后方3cm延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,部分额叶损伤严重者可延伸至眉间,顶部骨瓣距同侧中线2cm形成骨窗约10cm×16cm.常规咬除蝶骨嵴,骨窗下缘应平中颅凹
6、底,放射状切开硬脑膜充分减压,清除血肿及失活脑组织,彻底止血,骨缘四面硬膜悬吊,往骨瓣后应予硬脑减张缝合,使用肌膜或硬膜补片。做到骨瓣“足够大”、“足够靠前”、“足够低”。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀者,笔者主张行双侧大骨瓣减压,在清除血肿后使脑疝复位,大量积液从幕下向上涌出是脑疝复位的标志。对于弥漫性脑肿胀脑池消失,变小,中线无明显移位者,笔者亦主张双侧标准大骨瓣减压,以缓解颅内高压。 3.3影响预后因素 双侧瞳孔散大时间对预后的影响,凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快,持续时间愈长,患者死亡率愈高。Cohen等探究表明同侧瞳孔散大和预后不良并不相关,假如在散大后70min内及
7、时手术,瞳孔是可以恢复的,而对侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大则提示死亡率高。笔者心得:无低血压患者迅速给予20%甘露醇250ml、速尿40mg静注后原发伤对侧瞳孔缩小提示预后较好,广泛脑挫伤弥漫性轴索损伤,所致双侧瞳孔散大预后极差。单纯颅内血肿尤其是硬膜外血肿,手术效果较好,且原发昏迷不深,意识逐渐加深的患者,及时手术,生存质量较高。脑池对愈后的影响,脑池主要指四叠体池、环池、脚间池、尤以四叠底池更为明显,脑池全部或部分存在着,患者存活率高,中线偏移%26gt;1cm,提示
