工伤认定申请表(样表).doc

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1、职工姓名张三性别男出生日期1964年4月5日身份证号码110102196404050000联系电话13901054321家庭地址北京市朝阳区大屯路000号邮政编码100019工作单位北京市中山医院联系电话81234567单位地址北京市东城区景山前街0号邮政编码100005职业、工种或工作岗位汽车驾驶员参加工作时间1988.7.1事故时间2012年4月1日诊断时间2012年4月1日受伤害部位右小腿职业病名称----接触职业病危害岗位----接触职业病危害时间-----受伤害经过简述(可附页)张三系我单位汽车驾驶员，于2012年4月1日上午10:

2、00左右，接公司交派任务到东城区社保中心取社保登记证，返程至宽街路口附近时，发生交通意外，随即被送往协和医院急救，后经医院诊断为：腓骨中上部骨折（右）。申请事项：要求认定为工伤申请人签字：法人签字（公章）2012年4月17日用人单位意见：同意要求认定为工伤，所填情况属实。经办人签字王文（公章）2012年4月17日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：(公章)年月日备注：填表说明:一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。四、诊断时间一

3、栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。五、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当

4、符合国家和本市规定的要求。七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形

5、的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。职工死亡的，应当同时附具死亡证明。八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。十、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。十一、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。编号：工伤认定申

6、请表申请人：北京市中山医院（公章）受伤害职工：张三申请人和受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：北京市东城区景山前街0号邮政编码：100005联系电话：81234567填表日期：2012年4月17日北京市人力资源和社会保障局监制