小额工伤认定申请表.doc

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1、永康市小额工伤认定申请表NO单位名称浙江安德电器有限公司法人代表胡忠怀地址城西新区银桂北路166号社保编码20071373职工姓名杨应绿性别男送达人姓名张宝玲身份证号码522627199001081250送达人电话87539116家庭地址黔：天柱县邦洞镇大僚村兄寨组送达时间接收人姓名工种钣金车间参保工伤时间2010-10-15事故发生时间2011-1-38:20治疗医院永康市第六人民医院诊断时间2011-1-2伤害部位右手腕根部受伤害经过简述：（事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等）2011年1月2日8:20，浙江安德电器有限公司钣金车间员工杨应绿，工作时被灶具底盘割伤右手腕根部

2、。办公室接到报案后，将其送往永康市第六人民医院治疗。受伤职工意见：要求工伤认定。本人签名：年月日用人单位意见：情况属实，同意申请。（盖章）年月日认定意见：（盖章）经办人：年月日备注：1、本表一式三份。2、身份证复印件、病历、劳动合同各一份3、使用本表，视为用人单位及工伤职工对本简易程序无异议永康市小额工伤认定申请表NO单位名称浙江安德电器有限公司法人代表胡忠怀地址城西新区银桂北路166号社保编码20071373职工姓名岑福领性别男送达人姓名张宝玲身份证号码522327197409250016送达人电话87539116家庭地址黔：册亨县者楼镇羊场村一组送达时间接收人姓名工种钣金车间参保工

3、伤时间2010-07-03事故发生时间2011-1-88:30治疗医院永康市第一人民医院诊断时间2011-1-8伤害部位右眼受伤害经过简述：（事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等）2011年1月8日8:30，浙江安德电器有限公司钣金车间员工岑福领，工作时毛刺飞入右眼。办公室接到报案后，将其送往永康市第一人民医院治疗。受伤职工意见：要求工伤认定。本人签名：年月日用人单位意见：情况属实，同意申请。（盖章）年月日认定意见：（盖章）经办人：年月日备注：1、本表一式三份。2、身份证复印件、病历、劳动合同各一份3、使用本表，视为用人单位及工伤职工对本简易程序无异议永康市小额工伤认定申请表NO

4、单位名称浙江安德电器有限公司法人代表胡忠怀地址城西新区银桂北路166号社保编码20071373职工姓名侯招友性别男送达人姓名张宝玲身份证号码522322198303022333送达人电话87539116家庭地址黔：兴仁县下山镇下山村大树组送达时间接收人姓名工种烟机装配车间参保工伤时间2010-10-12事故发生时间2011-1-1015:00治疗医院永康市第六人民医院诊断时间2011-1-10伤害部位右手无名指受伤害经过简述：（事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等）2011年1月10日15:00，浙江安德电器有限公司烟机装配车间员工侯招友，工作时右手无名指被钣金装饰底盘割伤。办公

5、室接到报案后，将其送往永康市第六人民医院治疗。受伤职工意见：要求工伤认定。本人签名：年月日用人单位意见：情况属实，同意申请。（盖章）年月日认定意见：（盖章）经办人：年月日备注：1、本表一式三份。2、身份证复印件、病历、劳动合同各一份3、使用本表，视为用人单位及工伤职工对本简易程序无异议永康市小额工伤认定申请表NO单位名称浙江安德电器有限公司法人代表胡忠怀地址城西新区银桂北路166号社保编码20071373职工姓名韦刘辉性别男送达人姓名张宝玲身份证号码412726198705207957送达人电话87539116家庭地址豫：郸城县汲冢镇韦庄行政村韦庄001号送达时间接收人姓名工种钣金车间

6、参保工伤时间2010-03-04事故发生时间2011-1-1116:15治疗医院永康市第六人民医院诊断时间2011-1-11伤害部位左眼受伤害经过简述：（事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等）2011年1月11日16:15，浙江安德电器有限公司钣金车间员工韦刘辉，工作时502溅入左眼。办公室接到报案后，将其送往永康市第六人民医院治疗。受伤职工意见：要求工伤认定。本人签名：年月日用人单位意见：情况属实，同意申请。（盖章）年月日认定意见：（盖章）经办人：年月日备注：1、本表一式三份。2、身份证复印件、病历、劳动合同各一份3、使用本表，视为用人单位及工伤职工对本简易程序无异议永康市小额

7、工伤认定申请表NO单位名称浙江安德电器有限公司法人代表胡忠怀地址城西新区银桂北路166号社保编码20071373职工姓名周大国性别男送达人姓名张宝玲身份证号码43112219841115361X送达人电话87539116家庭地址湖南省东安县横塘镇金云村6组送达时间接收人姓名工种仓管员参保工伤时间2010-06-17事故发生时间2011-1-1413:20治疗医院永康市第六人民医院诊断时间2011-1-14伤害部位右脚踝受伤害经过简述：（事故发生