学生医疗保险就医理赔流程

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1、2012级级学生医疗保险就医理赔流程为合理分担学生医疗费用，减轻学生家长经济负担，我校为学生投保了天津市城乡居民基本医疗保险，在此基础上投保商业补充医疗保险，在学期间享有门诊、住院、意外伤害等医疗保险。一、就医治疗⑴疾病门诊，被保险人必须到南大医院就诊或经南大医院转诊后再到定点医院就医。⑵意外或疾病住院，被保险人必须事先打报案电话并到协议指定医院就诊。⑶被保险学生实习、实践期间在外地（港、澳、台、国外除外）发生意外伤害事故或疾病须急诊住院救治的紧急情况，被保险人可在出险当地选择就近二级医院紧急治疗，但必须在48小时内通知保险公司，否则不予赔付。二、理赔申报时间⑴每周四

2、周五下午2:00至5:00(南开大学本部)⑵双周周一下午2:00至4:30(泰达校区)三、理赔申报地点⑴南开大学医疗保险办公室(本部学生：外国语学院后面即中心实验室东侧)⑵泰达学院行政楼1楼教师休息室(泰达校区)四、理赔周期理赔周期为一个半月到二个月,理赔款返还到个人的交行学子卡帐户.五、申报时须携带的材料⑴普通门诊:挂号条医疗费用收据原件医疗费用明细清单/处方病理/血液/影像检查报告校外就医须有转诊单门诊病历身份证复印件交通银行学子卡号⑵意外伤害门诊:挂号条医疗费用收据原件医疗费用明细清单/处方病理/血液/影像检查报告校外就医须有转诊单门诊病历学生证复印件和身份证复

3、印件诊断证明学院证明交通银行卡号⑶住院医疗:挂号条医疗费用收据原件医疗费用明细清单/处方病理/血液/影像检查报告校外就医须有转诊单门诊病历学生证复印件和身份证复印件诊断证明学院证明住院病历出院小结交通银行学子卡号六、保险责任：保险责任按照天津市城乡居民基本医疗保险政策执行，保险公司承诺医疗保险理赔政策、支付范围与社保保持一致，无附加责任免除。1、意外伤害保险在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因意外伤害导致死亡，保险公司给付每人最高人民币50000元的意外身故保险金。被保险人在保险期间内因意外伤害导致伤残，保险公司按下列级距给付意外伤残保险金。意外伤残最高赔付金

4、额4级伤残20,000元/人年3级伤残25,000元/人年2级伤残30,000元/人年1级伤残35,000元/人年2、意外伤害医疗保险（含门诊及住院费用）在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因意外伤害在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行治疗，保险公司就每人每次实际支出的合理医疗费用按70%给付意外伤害医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人意外伤害医疗最高赔付金额4200元（即最高理算金额6000元）。下列情况发生的意外事故，不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围：（1）属于参保人员故意隐瞒、欺诈行为的；（2

5、）受益人故意造成参保人员死亡、伤残的；（3）参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的；（4）参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的；（5）参保人员醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的；（6）参保人员发生精神疾患的；（7）参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；（8）其他不符合学生意外险报销范围的医疗费用。3、疾病门诊医疗保险在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因疾病在南开大学校医院/派驻医务室或经南开大学校医院/派驻医务室转诊至社保定点医院进行门诊治疗，实际

6、支出的合理的门诊医疗费用给付疾病门诊医疗保险金。每学年内每人累计疾病门诊医疗理算金额3000元，按下列级距分段计算给付。基本医疗保险医院三级医院二级医院一级医院600-30000050%商业补充医疗保险0-60055%55%55%600-180055%55%5%1800-3000005%4、疾病住院医疗保险：在基本医疗保险范围内，被保险人在保险期间内因疾病在社保定点医院进行住院治疗，保险公司就其每人每次实际支出的合理的住院医疗费用按照约定比例给付疾病住院医疗保险金。每个保险年度（每学年）内每人疾病住院医疗最高理算金额180000元。疾病住院医疗保险金按下列级距分段计算

7、给付：基本医疗保险医院三级医院二级医院一级医院起付线500元400元300元报销比例55%65%75%商业补充医疗保险医疗费用级距（理算金额）6000-10000元（含）10%0%010000-20000元（含）20%10%0%20000-90000元（含）30%20%10%90000-180000元（含）40%30%20%理算金额指符合基本医疗保险规定的医疗费用。５、意外伤害医疗费用门诊部分最高理算金额为6000元，赔付比例为70%，超过6000元的住院费用部分，由保险公司按照下列级距分段计算给付后，再按照三级医院55%、二级医院65%、一级医院7