汉语标准失语症评定表

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1、汉语标准失语症检查表姓名（男女）出生地发病日期年月日年龄岁疾病诊断文化程度CTMRI结果职业语言诊断利手瘫痪侧左右双检查所用时间时分检查时期年月日检查者中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍2.言语失用3.探索行为4.错语5.无意义语6.韵律7.语言障碍8.说话量9.镜像文字10.自己更正11.持续记忆12.愿望13.易疲劳性14.注意力失语症检查成绩检查日期：第一次第二次第三次项目1名词理解2动词理解3句子理解4口头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名

2、词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算Ⅰ听Ⅱ复述Ⅲ说Ⅳ出声读Ⅴ阅读Ⅵ抄写Ⅶ描写Ⅷ听写Ⅸ计算6分制评价6得分语数得分正答54321中止正答第一次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第二次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/

3、10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第三次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20注：非失语症者151人平均值——－1标准差……言语症状的一般情况1.姓名7.学历2.住址8.爱好3.出生日期(年、月)9.主诉4.年龄10.发病前后语言状况5.家庭成员11.发病时状况6.职业史12.方言检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：I听2动词的理解I听1名词的理解说明：“请指出来是哪个图”？说明和打分同左。误答或15秒后无反应重复提

4、问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。问题得分1飞2睡3喝水4跳舞5穿衣6敲7坐8游泳9哭10写中止A：3分以下，连续错两题。问题得分1西瓜2鱼3自行车4月亮5椅子6电灯7火8钟表9牙刷10楼房中止B：全检中止B：全检I听3句子的理解说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1水开了。2孩子们堆了一个大雪人。3男孩洗脸。4男孩付钱买药。5老人拄着拐杖独自过人行横道。6两个孩子

5、在讨论书上的图画。7男孩子在湖上划船。8小男孩的左臂被车门夹住了。9一个男演员边弹边唱。10护士准备给男孩打针。中止B：分项目1或2中6和5分在5题以下。（患者）钢笔剪子牙刷镜子盘子手帕牙膏钱（硬币）梳子钥匙I听4执行口头命令（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听”。超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答但有错误。3分：15秒后经提示回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错误。中止A：4分以下，连续错5题。问题得分1.把梳子和剪子拿起来。2.把钢笔放在盘子旁边。3.把牙刷碰三下盘子。4.

6、把牙膏放在镜子上。5.把钥匙和钱放在手帕上。6.把盘子扣过来再把钥匙拿起来。7.摸一下镜子然后拿起梳子。8.把钱放在牙膏前面。9.把剪子和牙刷换个位置，再把镜子翻过来。10.把钢笔放在盘子里，再拿出来放在牙膏和钱之间。中止B：分项目2中6和5分在6题以下或3中在5题以下。II复述6动词II复述5名词说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”说明和打分同左6分：3秒内复述正确。5分：15秒以内复述正确。4分：15秒复述出，不完全反应。3分：提示后复述正确。2分：提示后回答同4分结果。1分：提示后反应在2分以下。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1自行车2楼房3西瓜4月亮5电灯6

7、牙刷7钟表8鱼9椅子10火问题得分1坐2哭3睡4游泳5穿衣6喝水7写8飞9敲10跳舞中止B：全检中止B：全检II复述7句子说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。6分：10秒内复述正确。5分：30秒内复述正确。4分：30秒内复述出，不完全反应。3分：经提示复述正确。2分：经提示后不完全反应。1分：提示后低于2分结果。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1护士/准备/给男孩/打针。2男孩/洗/脸。3一个/男演员/边弹/边唱。4孩子们/堆了/一个/大