安全生产许可证直接延期自查报告书22

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1、申请时间:受理时间:煤矿企业安全生许可证接延期申请书企业名称：矿井名称：•经办人•联系电话填写日期J国家煤矿安全监察局制填写说明1.申请单位在安全生产许可证存效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满吋，可填写本申请书，直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3.申请编号、申请吋间、受理编号、受理吋间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏H的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿

2、井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。右主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字处签字。企业情况称名姓人.-a-^要主址也i码编政RH由号编证许产生全安矿井情况称名名姓人责负要主址也1码编政邮号编证可许产生全安原型类济经质性业企级等斯瓦力S生5层煤采幵高标采幵件条或k论结矿井申请延期自我评估意见采矿

3、许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期吋，未发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。合格在中请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。合格积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令;接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。合格在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。合格矿（井）意见单位盖章主要负责人（签字）年月日煤矿或分公司意见单位盖章主要负责人（签字）年月日集团公司矿务局（公司）意见

4、主要负责人（签字）单位盖章年月曰地方煤矿安全监管部门意见单位盖章负责人（签字）年月曰煤矿企业驻地煤矿单位盖章安全监察分局意见负责人（签字）年月曰安全生产许可证颁发管理机单位盖章关意见负责人（签字）年月曰腻體赫髓称名歡樋址也i型类济经司公任责艮Kr冇系关属隶数人业从数人井入大最班每U831<字证许安1K?齡z(号证可许产生全安原证艮NT1邪r'讀r#s髄式方拓开矿可1娜觀g煤证数个面作H掘采证格R资刖全姻1矿级等斯瓦井照执限业期营效商冇H果结核力俯1万井r-证艮格聊资g长1£有)z/¥/(力匕匕厶n风通井旷容内查白业企矿煤号巨项容内自况清是否符合规定-全和安规关去&有卽法遵1施

5、格产实严生<内期有证可许矿采•1±是定规合符责、全矿流章负门安煤轮规管部括、员产分能包度人生。、职定制理全aO人、制告管安规责员。报营等作负人制理经的操要理任治产内种"±管责、生在工&产产查和度各健生生排人制定、全全患责井制t±安安隐负下，建、位产业班度2.人岗生企带制工各度制章规产生全。安行、执制格任严责并产，生全全齐安规位作岗操各种定规久口符3.安全投入符合安全生产要求，按规定提取安全技术措施专项经费。提取安全费用的标准不得低于新财建[2005]280号文件规定。按规定提取了安全费用，设立专门账户，并做到专款专用。符合规定4.矿井设置负责安全生产管理的专门机构，其中，配备不少于两

6、名的专职安全生产管理人员和不少于4名专职安全检查人员。设立安全科，配备科长、副科长各一名，配备安全员12名。符合规定5.制定事故应急救援预案并按规定审查备案，按《矿山救护规程》(AQ1008-2007)规定设立救护队，配备救护装备，不具备单独设立救护队条件的，与邻近的专业救护队签订救护协议。制定了事故应急救援预案并在金沙县安监局备案，矿建立了辅助矿山救护队，配备了救护装备，并与金沙县救护大队签订了救护协议。符合规定6.特种作业人员的配备满足生产安全需要，并持证上岗。特种作业人员配备齐全，并持证上岗。符合规定7.矿井装备安全监控系统、风电瓦斯闭锁装置。矿井装备了安全监控系统，安装了风电

7、瓦斯闭锁装置。符合规定8.高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井按规定装备瓦斯抽放系统，布置专用回风井。在地面建立了永久瓦斯抽采系统，布置专用回风井。符合规定9.矿井按规定安装通讯、防尘、压风管路。在地面设置空气压缩机，并按规定在井下铺设压风管路到采掘工作面和避难嗣室。安装了通讯、防尘、压风管路，地面设置2台空气压缩机，压风管路铺设到采掘工作面及避难峒室。符合规定10.执行新煤监管发[2007]581号文件关于“三推行”工作的情况。已按[2007]581号文件执行。符合