居家养老服务申请表.doc

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1、西苑社区居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料姓名性别□男□女1寸照片民族籍贯出生年月年月身份证号码文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科以上原工作单位婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地社区街号单元楼室居住地址社区街号单元楼室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区街号单元楼室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状态自理能力□穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物□梳头、上厕所□室外活动□不能自理视觉能力裸眼：□可辨□不可辨戴眼镜：□可辨□不可辨以往病史三、服务申请申请次数□首次□第二次□第三次□第四次申请原因□年老体弱

2、□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残申请时间年月日——年月日申请服务金额元/次元/月服务需求1、生活照料服务：□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣□做饭□送餐□助浴□日托2、医疗保健服务：□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□康复护理□家庭病床□心理卫生3、精神慰藉服务：□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人4、应急求助服务：□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助□疾病应急救助5、其他服务：□联系入住福利机构□法律维权服务□文化教育服务□体育健身服务□老年有待服务四、申请人承诺★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处

3、，愿意承担由此造成的一切后果。申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日（管理机构人员填写）五、服务申请处理结果处理意见□提供服务（转至“六、服务约定”）□不予服务（原因：）负责人签名：（盖章）日期：年月日六、服务约定服务约定西苑社区居家养老服务机构与服务申请人约定：服务形式：居家养老服务自费金额：元/次服务开始日期：年月日具体服务项目：申请人签名：（盖章）日期：年月日服务机构负责人签名：（盖章）日期：年月日