广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查表

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1、附件2广东省县医院和基层医疗机构医院感染管理督导检查表（试行）市（区）医疗机构名称:检齊时间:专家检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立口非公立口1.2医疗机构类别综合口专科口1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门没置独立的医院感染管理部门口巾医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负贵口其他口2.1.2设置医院感染管理委员会院长或主管副院长担任

2、主任委员口定期召开会议口如是：每年次会议记录口2.1.3成立临床科室医院感染领导小组口2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求口2.1.6医院感染管理专/兼职人员经过省级或市级医院感染管理岗位培训口注：1、专职人员配比是否至少每250床位配置一专职人员？2、增加经过岗位培训。2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离口2.2.2医院感染监测口2.2.3无菌操作口2.2.4安全注射口2.2.5手牛□2.2.6医院感染暴发报告口2.2.7职业安全防护口2.2.8—次性医疗川品使用口2.2.9医疗废物管理口2.2.1

3、0医院感染管理委员会职贵口2.2.11医院感染管理科及科主任职责口2.2.12临床科室医院感染管理小组职责口2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口2.3医院感染督导检査2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录口2.3.2督导检查后有整改措施，有记录口2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划口如是，一年*次2.4.2培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等口2.4.3抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等

4、），回答注：增加培训材料详细资料，以及抽考医务人员看培训效果2.5医院布局和工作流程2.5.1医院和重点部门布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求口2.5.2医院在新建、扩建或改建前，有医院感染专兼职人K或上级院感管理部门参与图纸设计及工程验收前认定，并有书面意见口注：督导工作方案未明确提及，增加目的是想突出院感人员的作用并推动参与图纸设计等（《基本要求》也未提），同时强调医院对院感的重视。3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查口3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）

5、口3.1.3开展发病率监测口3.1.4临床对院感病例诊断明确口，围术期抗菌药物合理应用规范口3.1.5抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例），查看是否存在漏报、误报口，是否及时送病原学检查口，是否根据药敏结果合理使用抗菌药物口，手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物口3.1.6发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报口注：按方案要求增加院感诊断、围术期抗菌药物合理应用、院感暴发上报内容。（较为简单，可否？）3.2消毒灭菌效果和环境3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□，强度监测指示卡无过期口注：增加日常消毒管理操

6、作细节卫生学监测3.2.2紫外线灯每周用洒精棉球擦拭一次，灯管表而有灰尘、油污时随时擦拭口3.2.3按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌口3.2.4含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换口3.2.5每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物而、医务人员手）监测口注：基层医疗机构的环境卫生学监测目前还需要强调吗（原稿有）？意义？因大多基层如社区、民营门诊部等功能设置简单，最多只有治疗室、换药室等，有必要常规监测空气、物表吗？并11均无标本检测能力，公立医院未必肯接民营门诊部的送检（无明确收费标准），

7、操作起來很W难。3.3多重耐药菌监测3.3.1有开展多重耐药菌监测口，资料有分析总结、反馈临床口3.3.2医院制定多重耐药菌预防和控制的制度，相关职能后勤部门和临床科室相互协作，防控措施落实到位口3.3.3抽查1-2名多重耐药菌感染病人，现场查看相关院感防控措施是否落实口4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生口4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定口4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌口4.1.4物品灭菌后存放于清洁千燥的存放柜内。无菌物品无过期口

8、4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理口4.1.6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放口4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可S用器械、器具和物品应“一人