崔玉环-神经病学的临床方法

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1、神经病学的临床方法TheClinicalMethodsofNeurology病历患者男性，68岁。主诉：言语不清，右侧肢体无力3小时，加重伴呕吐半小时。现病史：患者3小时前于家中看球赛过程中突然出现右侧肢体无力，当时尚可由家人搀扶行走，伴言语不清，可听懂他人说话，头痛，恶心，未呕吐，无意识障碍，无抽搐、黑朦，无饮水呛咳及吞咽困难，无尿便失禁。遂急就诊于我院，查头CT报：左侧基底节区脑出血，出血量约10毫升。半小时前，患者自觉上述症状加重，完全不能行走，头痛明显，伴恶心呕吐3次，量共约500毫升，为为内容物，无咖啡色物，无呕血黑

2、便。为求进一步诊治，急诊拟“脑出血”收入院。患者一般状况可，精神稍差，情绪不稳，紧张，自发病至入院未进食，二便正常，体重无变化。既往史：高血压病史10年，血压最高达170/100….个人史：烟酒家族史：其母因脑出血去世。查体：BP170/95，神志清楚，意识清楚，运动性失语，瞳孔，面瘫定位定性治疗诊断学的内容诊断学内容如何与病人交流症状学病史采取体格检查实验诊断病历书写1.如何与病人交流自我介绍；注意形象——整洁,谦和,稳重,自信尊重和关心病人；富有同情心和责任感;注意对象和语言;建立信赖感处理好学习和服务的关系与特殊病人的交

3、流症状的定义：病人主观感觉到的不舒服或异常感觉了解症状的病理生理基础掌握问诊要点,把各种症状的特点问透(症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点2.症状学第一节病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提和依据一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史月经史家族史病史内容：病史采取症状七要素部位性质程度时间(发作时间,持

4、续时间,频度)背景与情境加重或缓解因素伴随表现现病史(presenthistory)发病时间起病急缓致病因素、诱因对主要症状的描述伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状疾病进展、演变过程：如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质。诊疗经过及疗效一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判断预后。起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和

5、外伤等；缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断提供了不可缺少的资料。疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。神经系统疾病常见症状头痛(headache)疼痛(pain)痫性发作(Seizure)瘫痪(Paralysis)躯体感觉障碍(Somatesthesiadisorder)视力障碍(Visiondisorder)头晕(Dizziness)语言障碍病史采集:现病史/头痛神经系统常

6、见的症状有以下几种，应重点询问：头痛:指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，了解病史时需问清：①部位是全头痛还是局部头痛；②性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；③规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；④有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。病史采集:现病史/疼痛.瘫痪2.疼痛:与头痛类似，同样需要

7、问情疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。3.瘫痪:发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。病史采集:现病史/感觉障碍4.感觉障碍:应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失，感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常可为

8、麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等，其范围具有定位价值。病史采集:现病史/抽搐5.抽搐:要特别注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：①先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等，目击者是