中国严重脓毒症指南2014ppt课件

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1、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的S

2、IRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。诊断标准脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征1.发热（体温＞38.5℃）或低体温（体温＜36.5℃）；2.心率＞90次/min，或超过年龄对应正常值的2个标准差；3.气促；4.精神状态的改变；5.明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）；6.高血糖症（血糖＞7.7mmol/L）且无糖尿病史炎症指标1.白细胞增多（WBC计数＞12×109/L），或白细胞减少（WBC计数＜4×109/L），或WBC计数正常但幼稚白细

3、胞总数超过10%；2.血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；3.血浆降钙素原大于正常值的2个标准差血流动力学低血压〔SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标1.动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）；2.急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL/kg/h且至少持续2h以上）；3.血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；4.凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；5.肠梗阻（肠鸣音消失）；6.血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；7.高胆红

4、素血症〔血浆总胆红素＞70umol/L（＞4mg/dL）〕组织灌注指标1.高乳酸血症（＞1mmol/L）；2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。脓毒症诱发低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平测量上限即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8umol/L；胆红素＞34.2u

5、mol/L；血小板计数＜100×109/L；凝血障碍（INR>1.5）推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一，是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，以及患者对治疗的反应，动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。复苏

6、6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。液体与液体反应性推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。而且羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的AKI发生率及RRT的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（未分级UG）推荐意见7：对无自主呼吸和心

7、律失常、非小潮气量（VT）（VT≥8mL/kg）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）通过抬高患者的双下肢，可使回心血量增加300～400mL，增加心脏前负荷，PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。推荐意见9：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15