中国严重脓毒症指南2014胡志华

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1、中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）重症医学科胡志华推荐等级的诠释1、按照推荐等级的评估、制定和评价系统（GRADE，GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）原则，指导证据质量（从高[A]至极低[D]），确定推荐等级。A（高级）：RCTB（中级）：降级的RCT或升级的观察研究C（低级）：进行顺利的观察研究与对照的RCTD（极低级）：降级的对照研究或给予其他证据的专家意见2、推荐强度分为1级：强2级：弱3、不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，指南给予单独列举的说明，并显

2、示“未分级”（UG）概述脓毒症发病率逐年上升，其中死亡率约25%2006年中华医学会重症医学分会制定“成人严重脓毒症与脓毒症休克血流动力学监测与指南”2014年中华医学会重症医学分会制定“中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南”定义脓毒症：指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）严重脓毒症：指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒症休克：指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。一、诊断标准—脓毒症一般临床特征炎症反应指标血流动力学器官功能障碍组织灌注指标一般临床特征发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36℃）；心率＞90次

3、/min，或大于年龄正常值的两个标准差；气促；精神状态的改变；明显水肿或液体正平衡（24h＞20ml/kg）；高血糖症[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且无糖尿病史。炎症反应指标WBC＞12000/μl或＜4000/μl；WBC正常但幼稚WBC＞10%；血浆C反应蛋白＞正常两个标准差；血浆降钙素原＞正常两个标准差血流动力学低血压[收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，平均动脉压（MAP）＜70mmHg或成人收缩压下降＞40mmHg或低于正常值两个标准差。器官功能障碍低氧症[PaO2/吸氧浓度（FiO2）＜300mmHg]；急性

4、少尿（即使给予足够的液体复苏，仍然尿量＜0.5ml/kg.h且持续2h以上）；血Cr＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）；凝血功能异常（国际标准化比值＞1.5或APTT＞60s）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（PLT＜100000/μl）高胆红素血症[血浆TBil＞70μmol/L（4mg/dl）]组织灌注指标高乳酸血症（乳酸＞1mmol/L）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成二、诊断标准—严重脓毒症和脓毒症休克脓毒症所致低血压乳酸大于正常值即使给足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg.h非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg肺

5、炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl）胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）PLT＜100000ul凝血障碍（国际标准化比值＞1.5）严重脓毒症=脓毒症+上述任一项初始复苏问题1、推荐对脓毒症导致组织灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分（1B）1）CVP=8-12mmHg2）MAP≥65mmHg3）尿量≥0.5ml/kg·h4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和

6、度≥70%或65%2、推荐在严重脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D）血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒症休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低死亡率，故建议在初始8小时内每2小时监测血清乳酸水平，之后每8-12小时监测乳酸水平。液体与液体的反应性3、推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒症休克的首选复苏液体（1B）4、不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏（2B）5、严重脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白（2B）液体与液体的反应性6、液体复苏时可考

7、虑使用限氯晶体液复苏（UG）7、对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标（UG）8、机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性（UG）有关碳酸氢钠问题9、对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH≥7.15时，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用（2B）血制品的使用10、建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/L（2B）11、

8、对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防