昏迷的诊断与鉴别诊断创新课件

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1、昏迷的诊断与鉴别诊断贺志飚中南大学湘雅二医院急诊科中南大学急诊与疑难病研究所内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识障碍，是一种临床症状。昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激无反应，随意运动消失。按照意

2、识障碍严重程度分为：嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷是最严重的意识障碍昏迷的定义与意识障碍的分级广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。（1）嗜睡持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。（2）昏睡用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能执行指令。（3）浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识活动，不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。昏迷的定义与意识障碍的分级（4）中度昏迷：对周围事

3、物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激偶尔可以作出防御反射，各种生理反射均减弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，自发性运动完全丧失，各种反射均消失，生命体征也发生障碍。（6）过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆昏迷”，为昏迷进一步发展所致。病人自主呼吸消失，脑电图成电静息，脑干诱发电位消失，脑血管造影不显示脑血流，ECT检测脑血流小于10ml/100g脑组织，病程超过12小时。昏迷的定义与意识障碍的分级使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行，其中格拉斯格昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）（见下表）（1974年）被世界许

4、多国家采用。该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的积分表示意识障碍程度。满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差，3分以下几乎难以存活。2021/9/167昏迷的定义与意识障碍的分级Glasgow昏迷评分表眼（4）语（5）运（6）13-15分：轻度；9-12分：中度；低于8分为重度；昏迷的定义与意识障碍的分级1978年修订后的Glasgow—Pittsburgh昏迷评分表眼（4）语呼瞳干抽（5）运（6）昏迷的定义与意识障碍的分级格拉斯高列日量表（Glasgow 

5、Leige scale，GLS）。增加了脑干反射的评定包括眼前额反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔对光反射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、无任何反射（0分）。垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需进一步以冷热水注入外耳道诱发。如果评分为0分相当于脑死亡。昏迷的定义与意识障碍的分级Reaction level scale(RLS85)：于1985年由瑞典人Starmark设计，清醒为8分，昏迷对疼痛刺激无反应为0分。较之GCS，RLS85具有更高的精确度、不同观察者之间的一致性。尤其适用于插管或眼球肿胀患者。瑞典重症、麻醉、神经外科

6、学会推荐以之替代GCS。昏迷的定义与意识障碍的分级2005年由明尼苏达罗彻斯特Mayo临床医学院的Wijdicks等制定的作为GCS的候选量表。FOUR来源于评估的四个项目（睁眼、运动、脑干反射、呼吸功能）以及每个项目最大评分为4分。与GCS不同，FOUR增加了脑干反射、呼吸状态的评估，能够对患者的脑干功能损害情况进一步了解。当总分为0时基本可以判定患者脑死亡。Fulloutlineofunresponsiveness(FOUR)内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理

7、原则昏迷的解剖生理学基础意识系统的结构包括：1.脑干网状结构2.上行投射系统3.丘脑非特异性核团4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射5.广泛的大脑皮层1－4统称为上行性网状激活系统内容提要昏迷的定义与意识障碍的分级昏迷的病理生理学基础昏迷的常见病因与发病机制昏迷患者的病情评估与预判昏迷的鉴别诊断线索昏迷的急诊处理原则昏迷的常见病因国内外有多种，如Plum分类法、Adams分类法等。总结：脑间解毒尿，滴滴心肝肺。脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，各种中毒，尿毒症，低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病昏迷的常见病因1.神经系统疾病（1）颅内疾病：

8、如脑出血、脑梗塞、蛛网膜