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1、感染性心内膜炎InfectiveEndocarditis黔东南州人民医院心内科王芳感染性心内膜炎（IE）定义及分类特指心内膜的微生物感染，指发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染，伴赘生物形成。分类：病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)和药瘾者的心内膜。发病部位：左心IE，右心IE发病情况约占住院病人的1‰青年患者占多数，且男性病人较多有基础心脏病者多亚急性较急性多，约占2/3流行病学特点近年感染性心内膜炎发病率与以往相
2、比无明显改变,但基础病因及致病病原体已发生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等自体瓣膜心内膜炎病原学研究主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超过50%混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者其他病原微生物感染罕见亚急性发病机理血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变（
3、血小板聚集，结节样无菌性赘生物形成）病原微生物感染，短暂性菌血症）细菌感染无菌性赘生物菌血症病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素常是一过性，持续15-30分钟大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查外科感染静脉药物成瘾者心血管疾病与其他易患因素主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜IE发病特点常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉
4、瓣虽6%-24%IE有先心病基础,但房缺极少发生IE肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生IE二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE最常见的易患因素病源微生物感染环节血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物，病原微生物定居赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关急性IE发病机理大多发生于正常瓣膜，约50%-60%菌血症大多为活动性感染病灶，常发生于败血症病程中病原毒力强大多没有无菌性血栓性心
5、内膜炎过程临床表现IE临床表现复杂，可涉及所有器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应取决于病原微生物的性质临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变周围征：皮肤淤点，Osler小结（指、趾垫出现的痛性结节），Janeway斑（手掌、足底处无痛性出血红斑），Roth斑（视网膜的卵圆形出血斑，其中心成白色），甲下线状出血动脉栓塞：脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度常见并发症心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎动脉栓塞：约5%-30%
6、,见于任何器官组织细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿血培养是诊断IE的重要依据未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足，必要时行特殊培养确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果免疫血清学检查免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高
7、类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性超声心动图经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%可检出<5mm赘生物并动态监测赘生物明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿IE的临床特点发病的多变性预后不良性可疑IE1有器质性心脏杂音伴不明原因发热持续1周以上者心脏手术后出现不明原因的持续发热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者原有心脏杂音增强或出现新的病理性杂音者可疑IE2有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛伴脾脏肿大者有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明显
8、升高,中性白细胞核左移,血沉增快,血清类风湿因子阳性等Duke诊断主要标准血培养阳性：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。Duke诊断次要标准诱发因素:基础心脏病,静脉注药史发热:高于38℃血管征:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Jane
