家庭安全调查问卷(安全社区基础)

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1、家庭安全调查问卷（保密〉居民同志：您好！为了确保我辖区居民生命财产安全和生活质量，现在进行家庭相关的安全调查。希望您及家人能积极配合，谢谢您的合作!ADD!□□年B□□月C□□日D村居E调查序号□□□□□F调查员姓名：G电话：□□□□□□□□□□□H调查情况：□①完整调查②不完整调查（语言听力障碍，表迗不完整）③拒访④三次访问家中均无人⑤其他情况第一部分家庭资料家庭成员序号123451.家庭成员姓名（第1号填写户主名）李子春张秋天李明明王丽李洛克2.与户主关系：①子女②配偶③父母④其他②①①④3.性别：①男②女①②

2、①②①4.年龄：岁/出生日期60/195258/195432/198232/19829/20035.婚姻：①未婚②已婚③离异④丧偶⑤再婚②②②②①6.文化程度①文盲②小学③初中④高中⑤大学②③⑤④①7.职业：①机关事业②工人③商业④教师⑤离退休⑥学生⑦无业⑧其他②⑦④②⑧8.家庭总收入（万元）79家庭总支出（万元）310.家中购买食品总支出（万元）1.811.享受医保（多选）：①社会保②商业保③公费④农合⑤自费④④①②④⑤第二部分家庭安全相关问题回答以上家庭成员的序号①1.住房类型：①单元楼②简易楼③平房④土坯房⑤

3、其他③2.住房面枳（m2）:2803.使用厕所类型：①水冲式②旱厕③公共厕所④其他②4.是否有电视机：①有②无①5.是否有电话：①有②无①6.冬天取暖设施：①无②蜂窝煤炉③块煤炉④自备煤烧暖气④⑤天然气烧暖气⑥集体供暖⑦其他7.夏天纳凉设施：①无②电风扇③空调机④集中供冷⑤其他②8.灶具设施：①无②蜂窝煤灶③块煤灶④管道煤气灶⑤⑤煤气灶⑥煤油灶⑦电炉灶⑧柒火灶⑨其他9.主要饮用水：①自来水②矿泉水③纯净水④井水⑩不回答①10.有活宠物（可多选）：①无②狗③描④其他②③第三部分家庭相关安全设施回答以上家庭成员的序号①

4、1.家中是否安装了防盗门：①是②否②2.家中阳台是否封闭了：①是②否②3.家中窗户是否有防盗网或护栏：①是②否②4.家中电线安装方式：①墙内走线②墙外走线③内外兼有④临时引线⑩无③5.家中电线是否有老化现象：①有②无①6.家中现有哪种物品：①汽油（酒精、香蕉水）②强碱③强酸④农药⑤水银⑥甲醛⑦其他⑩无①④7.家中房屋有的质量问题：①漏雨②有裂缝③墙体有异味④顶棚墙皮脱落⑤其他⑩无⑩8.家中厨房的排风设施：①窗排风扇②抽油烟机③其他⑩无①9.家中燃气和煤炉是否同室（无天然气或瓶装煤气的住户不作答）：①是②否10.家中

5、电器是否接地：①全接②部分接③否③第四部分家庭相关安全设施家庭成员序号123451.过去一年，你或家人受伤的次数：①无⑩拒答⑩①①①①以下是您或家人最后一次受伤害情况：2.伤害时间（年/月）：2011/102009/42011/32010/73.受伤地点：①居室②人行道③机动车道④生产⑤办公⑥商场⑦宾馆⑧饭店⑨学校⑩旅游（11）广场（12）娱乐（13）医院（14）其他③⑨⑩⑨4.伤害外因：①机械②化学品③电④热⑤放射物⑥紫外线⑦生物④④③②5.伤害各类：①坠落②撞击③挤压④扭撕⑤割刺⑥烫烧伤⑦电击⑧气体中毒⑨酗酒⑩

6、溺水（11）咬伤（12）吸毒（13）腐蚀（14）复合伤（15）其他⑥⑥⑦(13)6.是否故意伤害：①意外②故意③半故意（斗殴）①①①①7.伤害部位：①头面部②颈③胸④背⑤腹⑥腰⑦腿⑧臂⑨手⑩足（11）多外⑨⑨⑦(11)8.伤害程度：①微（小的割、刺、砸伤，未休工或未休学，生活几乎无妨碍）②轻（外科确诊，伤处有功能受限，休工或休学1天以上，生活能自理）③（外科确诊，受伤部位功能明显受限）④重（外科确诊，受伤部位功能全障碍）①①①③9.临床诊断10.是否就医：①是②否⑩不作答①①①①11.是否残疾：①是②否⑩不作答②②

7、②⑩第五部分居民知识、态度、行为的问题回答以上家庭成员的序号①1.您得到安全知识最多一项：①广播电视②报刊杂志③宣传栏①④有关部门⑤工作单位或学校⑥亲友⑦其他⑩不知2.过去一年中，您闯过红灯吗：①闯过②无①3.被狗咬伤后，你知道如何处理伤口吗：①知道②不知道②4.您接受过安全用电知识培训吗：①接受过②没有②5.您会使用灭火器吗：①会②不会②6.您接受过天然气安全知识培训吗：①接受过②没有②7.您接受过心肺复苏、外伤救护培训吗：①接受过②没有②8.您懂得防雷知识吗：①懂得②不懂得①9.当空气污染重时，您是否戴口罩：①

8、是②否①10.您知道哪个是火警电话号码：①（122）②（120）③(168)⑩④（119）⑤（135）⑥（110）⑩不知道11.您知道哪个是交通肇事电话号码吗：①（122）②（120）③(168)⑩④（119）⑤（135）⑥（110）⑩不知道12.您知道哪个是医疗急救电话号码吗：①（122）②（120）③（168）⑩④（119）⑤（135）⑥（110）⑩不知