急性心力衰竭诊断和治疗指南解读活性药物治疗课件

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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南解读活性药物治疗北京协和医院朱文玲急性心力衰竭诊断和治疗指南背景急性心衰药物进展缓慢，有价值的新药寥寥无几；缺少大样本前瞻随机对照试验，治疗证据匮乏；治疗缺少规范，死亡率高居不下。我国部分医院调查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多为冠心病；慢性心衰加重为主；入院时心功能III级为多。急性心衰的临床分类急性左心衰竭(1)慢性心衰急性失代偿(2)急性冠脉综合征(3)高血压急症(4)急性瓣膜功能障碍(5)重症心肌炎和产后心肌病(6)严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰高心排出量综合征严重肾脏疾病（心肾综合

2、证）严重肺动脉高压大块肺梗死急性心衰血液动力学紊乱心输出量（CO）↓，血压↓，外周组织和器官灌注不足，脏器功能和末稍循环障碍严重时心源性休克LVEDP↑，PCWP↑,急性肺水肿右室舒张压升高，体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血急性心肌梗死Killip分级Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级：严重心衰，肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级：心源性休克、低血压（SBP≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性心肌梗死Forrester分级PCWPCI外周灌注状态mmHgL/（min·m2）

3、Ⅰ级≤18＞2.2无肺淤血及外周灌注不良Ⅱ级＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ级＜18≤2.2有周围组织灌注不良Ⅳ级＞18≤2.2有肺淤血和组织灌注不良心源性休克诊断标准SBP≤90mmHg/平均动脉压下降≥30mmHg/高血压患者SBP较原来下降60mmHg，且至少持续30minPCWP≥15mmHg心排指数（CI）≤2.2L/min·m2组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢体湿冷、紫绀、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）急性心衰的治疗目标基本病因及急性心衰诱因治疗缓解呼吸困难稳定血流动力学状态，维持SBP≥90mmHg纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调保

4、护重要脏器，防止功能损害降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白BNP/NT-proBNP(1）用于心衰诊断鉴别诊断（2）危险分层（3）预后评估BNP<100ng/L,NT-proBNP<400ng/L：心衰可能性小BNP>400ng/L,NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性很大急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者

5、其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗急性心衰血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有呋塞米+血管扩张剂90～100mmHg有血管扩张剂（或）正性肌力药物＜90mmHg无，亦无颈静脉充盈快速补充血容量＜90mmHg有1.血流动力学监测（PCWP应≤18mmHg）

6、2.正性肌力药物：多巴胺或（和）多巴酚丁胺3.去甲肾上腺素心源性休克提倡血流动力学监测，作为治疗的依据SBP＜85mmHg，PCWP＞18mmHg：多巴胺升压效果欠佳时合用左西孟旦/多巴酚丁胺升压＋正性肌力药物和补充血容量后SBP＜90mmHg，伴灌注不足时用去甲肾上腺素应用升压药后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg：血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠；利尿剂经升压药，正性肌力药和血管扩张剂应用后，心功能和组织低灌注，外周微循环状态改善不显著：加用磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）IABP正性肌力药拟交感神经药和其他洋地黄甙儿茶酚胺类（多巴胺

7、，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素）钙增敏剂（左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）急性心衰常用的正性肌力药物药名应用方法和剂量多巴胺1.急性心衰伴低血压和低尿量，以增加肾血(IIa,C)流和利尿作用，≤2μg/kg·min静滴2.急性心衰伴低血压（正性肌力作用）＞2μg/kg·min静滴多巴酚丁胺2～4μg/kg·min持续静滴(IIa,C)左西孟旦首剂12～24μg/kg静注（大于10min）(I,B)继以0.1μg/kg·min静滴，米力农首剂25～50μg/kg静注（大于10min）(IIb,C)继以0.25～0.5μg/kg·min静滴氨

8、力农首剂0.5～0.75mg/kg静注（大于10min）(IIb,C)继以5～10μg/kg·min静滴毛花甙丙0.4mg/+5%GS2