康复患者下肢静脉血栓防治课件

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1、康复患者下肢静脉血栓防治首都医科大学附属复兴医院王青术语和定义深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）肺栓塞（PTE)发生绝大多数与深静脉血栓（DVT）脱落有关，血栓脱落→肺动脉及分支，DVT是“源”，PTE是“果”肺栓塞的流行病学发病率西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压,病死率高达20%,占死因序列的第3位，位于肿瘤和心肌梗死之后中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并不少见流行病学特点：三高高发病率高误诊率、高漏诊率高

2、死亡率程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82鉴于肺栓塞三高情况，对DVT的认识和防治显得尤为重要血栓形成三要素（Virchow）-血液淤滞长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心衰血液高凝抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗内膜损伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤病理与病理生理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路右心腔单侧或双侧下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，

3、在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉下肢静脉血栓分型周围型中央型混合型周围型腘静脉以下小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homens征（+），即足背肌屈使腓肠肌紧张时激发疼痛中央型血栓局限于股髂静脉患肢肿胀、疼痛延静脉走行有压痛混合型血栓弥漫于整个患肢深静脉系统患肢明显肿胀、疼痛和压痛患者行走困难DVT危险因素高危的内科病人心肌梗死重症监护病人神经系统疾病癌症急性感染性疾病急性呼吸系统

4、疾病严重充血性心力衰竭心肌梗死癌症心肌梗死癌症高危的外科病人肿瘤手术妇科手术胸部手术下肢血管手术颅脑手术腹部手术关节置换下肢DVT临床表现下肢疼痛，麻木、行走加重下肢沉重感或行走受限查体：患肢肿胀、周径增粗、压痛、皮肤色素沉着、局部温度升高、浅静脉曲张半数左右患者无DVT体征下肢深静脉血栓体征多为单侧，由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高下肢周径测量测量大腿和小腿周径辅助检查化验D二聚体（D-dimer)增高：敏感性高，特异性差，阴性有重要的排除价值怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：低氧血症低碳酸血症肺泡-动脉血氧

5、分压差[P(A-a)O2]增大部分患者血气正常或呈动态变化下肢静脉血管超声二维超声检查：正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后可使静脉管腔压瘪或消失血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加压管腔不能被压瘪彩色多普勒：正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相反,呈蓝色血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变细，粗细不一急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血流不充盈管壁光滑，管腔无增宽及变窄，腔内无回声，管可被探头完全压瘪

6、，血流充盈良好部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血流充盈缺损静脉造影下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT康复患者肺栓塞的防治PTE重要的预防是预防DVT的发生识别高危患者：需要康复的患者是DVT的高危人群提高诊断意识-DVT并不少见重视患者症状和体征、进行D-dimer和血管超声检查，特别是动态观察和比较康复患者下肢静

7、脉的防治对有血栓风险患者采取的防治措施非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵梯度压力弹力袜适应症：下肢水肿的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞综合征等禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况梯度压力弹力袜通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外部加压→抵消静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血弹力袜在脚踝部建立最高支

8、撑压力,顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。压力梯度弹力袜压力大小选择低压预防型（I级压力<20mmHg）：用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者治疗型(Ⅱ级压力20-30mmHg)：适合浅