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1、·352·中华急诊医学杂志2009年4月第18卷第4期ChinJEmergMed,April2009,Vol.18,No.4·标准与指南·成人ICU内新出现发热的处理指南(2008版)张茂丁武摘译自美国危重病医学会、美国感染性疾病学会CritCareMed,2008,36(4):1330-1349美国危重病医学会和美国感染性疾病学会在1998年制该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体订ICU内危重患者新出现发热的处理指南。为进行有效的温的患者,根据临床表现不同,结合进行临床和实验室的感评估和合理地消耗医疗资源,2008年两个学会重新修订了染评估比较合适。指南。参照美国危重病医
2、学会的标准,根据文献证据的强度确定各条建议的推荐级别,见表1。表2不同体温测量方法的准确性最准确的方法肺动脉导管,膀胱内导管,食道探头,直肠探头表1美国危重病医学会关于文献和推荐意见的分级标准可选的方法(依准确性排)口腔探头,红外线耳内测量其他不可靠的方法颞动脉测温,腋下测温,化学指示剂测温文献级别a)随机、前瞻、对照研究b)非随机的同期或回顾性研究2血培养c)经同行评议的反映当前水平的论著、综述,述评,重要病例的系列报告(1)在发热开始的24h内留取3～4份血标本进行培养。d)未经同行评议而出版的观点,包括教科书、正式组织的出版物尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可推荐级
3、别Ⅰ级:有强的科学依据而无可争议地令人信服以连续或同时抽取,但对怀疑血管内的感染,则应该间隔一Ⅱ级:基于已有的科学依据而合乎情理,并得到专家的强烈支持段时间取不同部位的静脉穿刺抽血,有助于诊断连续的菌Ⅲ级:缺乏足够的科学依据,但得到已有资料和专家的广泛支持血症(Ⅱ级)。(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症,或1启动发热的评估:测量体温,确定发热的阈值者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48～96h后为评估治疗(1)根据患者的具体情况,选择最准确和可靠的方法测效果,才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标量体温。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食本,必须同时抽取2份标本
4、(Ⅱ级)。道和膀胱内测量,然后是测定直肠、口腔和鼓膜的温度,见(3)如果患者没有留置血管内导管,则需要至少从2处表2。在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消测温方法(Ⅱ级)。对于中性粒细胞减少的患者,应避免使毒,严格按照无菌技术来操作(Ⅱ级)。用直肠体温测量法(Ⅱ级)。(4)进行皮肤消毒,首选2%葡萄糖酸氯已定和70%异(2)所有测量体温的工具都必须参考制造厂商的使用手丙醇配置的溶液,使用碘酊也有同样效果。两者都需要在册,正确地保存和校准(Ⅱ级)。穿刺取样前干燥30s以上。也可以使用聚维酮碘,但必须(3)任何测量体温的工具都必须正
5、确使用,避免病原菌干燥2min以上(Ⅰ级)。通过工具或操作者而传播(Ⅱ级)。(5)将血标本注入培养瓶前,要用70%～90%的酒精擦(4)必须将测量体温的部位和测量结果一同记录在病历拭培养瓶的瓶塞,以减少污染的可能(Ⅲ级)。上(Ⅰ级)。(6)若患者留置血管内导管,则其中1份血培养标本必(5)新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的须由外周静脉穿刺获得,并且至少从血管导管内抽取1份血阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(Ⅲ级)。标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果,不如经外周(6)新出现<36℃的低体温而无明确的原因(例如甲状静脉穿刺取得的培养结果更有临床意义(Ⅱ级)。腺功能
6、减低、使用冰毯等),也是临床上启动感染评估的阈(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查(Ⅲ级)。的部位(Ⅱ级)。(7)对于ICU内新出现发热的患者,通过避免盲目的实(8)每个培养标本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ级)。验室或放射学检查,能够减少发热评估的花费(Ⅱ级)。应(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养,所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿,不DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2009.04.004建议只进行单个血标本的培养(Ⅱ级)。作者单位:310009杭州,浙江大学医学院附属
7、第二医院急诊医(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养,如果临床怀guide.medlive.cn学科浙江大学急救医学研究所疑有持续的或再发的细菌/真菌感染,应该再次进行血培养中华急诊医学杂志2009年4月第18卷第4期ChinJEmergMed,April2009,Vol.18,No.4·353·(Ⅱ级)。氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要,3血管内导管与发热决定是否进行其他染色、快速检测、培养等检查(Ⅱ级)。(1
